安全责任承诺书(15篇)
随着社会一步步向前发展，我们都可能会用到承诺书，承诺书是承诺人对要约完全的、单纯的同意，并以书面的形式表示。还是对承诺书一筹莫展吗？以下是小编为大家收集的安全责任承诺书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
安全责任承诺书1
为进一步加强公司安全生产管理，确保公司安全运营，根据相关规定，公司与职工签订《安全生产责任书》，把安全责任落实到每位职工，其责现任内容如下：
一、必须做到安全工作，始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，努力学习业务、安全知识，不断提高自身的业务技能。
二、安全要求
1、严格执行国家、上级和公司安全管理制度，自觉接受安全教育培训，具备识别、控制与本岗位工作有关危险源的能力，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案，掌握本职工作的安全知识和安全技能；对于国家规定需要取得职业资格证书后方能上岗的'，应事先取得相应的职业资格证书后方可上岗。
2、服从公司管理，认真履行安全职责，互相关心、帮助和监督，制止违章冒险行为；按照有关规定做好所在岗位职责要求的安全检查，发现事故隐患、重大险情，应及时报告，并采取有效措施。
3、熟悉与本岗位有关的安全、卫生和消防设施、设备及器材部位，掌握其使用方法，并按规定进行维护。
4、当发生事故时，及时采取有效措施，避免事故进一步扩大，并及时报告，保护事故现场及有关记录等资料。
二、目标：
1、确保所在岗位工作质量、安全、环保、职业健康安全零事故。
2、根据计划，自觉参加学习培训率达95%以上。
3、协助其他部门或职工完成任务率达95%以上。
三、奖惩办法：
1、年内公司将对以上目标进行考核，达到目标要求的，进行表彰奖励；达不到目标要求的，公司视情节轻重按相关规定给予处罚。
2、因个人工作不力、玩忽职守等原因导致本职岗位在安全方面存在重大安全隐患不能及时整改或造成安全事故的，公司将按相关规定和程序进行处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
四、本责任书一式二份，本责任书自签字之日起执行。
部门负责人签名：
责任人签名：
日期：20xx年xx月xx日
安全责任承诺书2
为了构建和谐社会、和谐校园，使同学们进一步认识到安全的重要性，度过一个安全又有意义的假期，团团特此向全校同学发出以下倡议：
一、放假前牢固树立“安全第一”的'思想，提高对人身财产安全的防范意识，了解和学习基本的安全常识。
二、认真学习校纪校规和安全知识，自觉遵守社会公德，切实注意人身、财物、饮食和交通安全，严格遵守学校管理规定。
三、不赌博，不参加邪教组织，不参与各种封建迷信活动，不参与对抗性较强的运动。不登陆非法网站，不传播不健康信息。
四、节假日不离校的同学，自觉向学院提出留校申请，严格遵守学院宿舍管理规定，不在宿舍做饭，不违章使用电器，不酗酒滋事，不暴饮暴食，不留宿外人，离开宿舍时，关好门窗，切断电源，防止被盗事件和火灾的发生。不在外留宿，不晚归，保持宿舍正常秩序，按时作息，自觉向管理老师汇报归寝情况，如有逾市时归寝或夜不归寝的情况，自愿接受学院的纪律处分。
五、不以学院和班级的名义组织和参与集体外出、旅游等，严格遵守学校纪律，凡不听劝阻私自组织旅游活动而产生的一切后果，由组织者及当事人负责。
六、离校的同学在辅导员或班主任处作好登记，注意乘车安全和路途安全，不搭乘无证车辆，并按时返校。
七、凡违反纪律，在外发生意外的情况，责任由当事人个人承担。
安全责任承诺书3
部门：XXX岗位：XXXXX
为了个人安全、家庭幸福和企业利益，我郑重向分管矿长承诺：
1、作为本部门安全第一责任者，我永远将安全放在第一位，落实安全生产责任制，对本部门从业人员的安全负责，对分管领导负责。
2、认真贯彻国家的法律、法规、规章、标准，履行分管业务的'的安全职责。
3、严格执行企业的规章制度。
4、组织本部门从业人员按规定进行安全培训、教育和学习。
5、组织本部门安全检查，持续进行本部门的安全隐患排查和治理。
6、向从业人员如实告知本部门作业场所和工作岗位存在的危险和职业危害，以及防范措施和应急措施。
7、不违章指挥，严肃查处违章违纪行为。
若违反上述承诺事项或未履行安全生产管理职责，导致生产责任事故发生时，本人愿接受矿相关制度规定的考核。
安全责任承诺书4
为配合学校加强对20xx届毕业学生离校管理，促进学校相关工作的正常开展，维护正常的教育教学秩序，同时也为规范自己离校期间的`言行举止，树立当代大学生良好的精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的相关要求，本人自愿签订20xx届毕业学生离校安全责任承诺书，现承诺如下：
1、本人因自身原因，自愿申请离校，离校起止时间为：年月 日 至 月 日。
2、离校期间，本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范，增强安全责任意识，若出现一切涉及人身、财产等安全事故，责任由本人自负。
3、离校期间，我将严格按照学校有关部门工作要求（如实习、毕业论文等管理规定）完成毕业阶段的相关事宜，若遇特殊情况将及时办理相关手续，若因自身原因影响毕业，责任由本人自负。
4、离校期间，我将主动与家长、班主任和学校保持联系，随时保持通讯畅通，并如实告之自己的情况。若因自身原因影响相关事宜的落实，责任由本人自负。
本人已完全知晓以上内容，并信守承诺！
年级：
专业：
本人联系电话：
QQ号码：
家长联系电话：
承诺人（签字）：
年月日
安全责任承诺书5
本次外出前学校已对本人进行相关安全教育，本人郑重在外出期间严格遵守以下规定，规范自己的言行，严守纪律，若出现意外事故和伤害，由本人负责，特作如下：
1、本人自愿参加本次活动，加强自我保护、自我防范意识，树立“安全第一”的思想。
2、集体外出活动期间保证遵守国家法律法规、企业或公司规章、校纪校规，遵守社会公德，做文明人、讲文明话、干文明事，自觉维护学校和大学生形象。
3、尊重当地群众民俗习惯，遵守景区管理规定，爱护自然景观和人文景观。
4、自觉服从带队教师的'安排，听从指挥，服从管理;不许随便议论活动单位的有关问题，如有意见和建议，应向带队老师提出，由带队老师反映。
5、按规定时间和地点集体活动，不单人擅自行动，出现意外事件及时向带队人报告。
6、遵守安全教育会议提出的相关要求和规定;团结友爱，文明礼貌，尊敬师长。
7、不酗酒闹、聚众斗殴和涉足娱乐场所，不进行攀岩、探险、私自下水游泳等危险性活动。
8、保证不擅自脱离队伍，一定按时随队返回学校。
9、注意饮食卫生，不饮食过期、变质食品和饮料等，以防疾病发生。
10、不带火种进山，预防火灾发生。
11、自愿承担不遵守上述或发生意外事故所造成的一切后果。
此安全书一式两份，经学生本人签字确认后，一份由学生本人留存，另一份由活动组织者保留备查。
安全责任承诺书6
本人由于_______原因，申请离校到单位，离校时间为_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，并承诺如下：
1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校；
2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师；
3、到岗两天内报告本人辅导员和毕业指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与本人辅导员或毕业指导教师保持联系；
4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动；
5、提高安全防范意识，因违章操作造成本人及单位人员发生人身事故或给用人单位的造成财产损失，由学生本人和单位协商解决；
6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人承担全部责任；
7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其它原因不能返校的，需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人身伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任；
8、学生实习期间，在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任；
9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的`安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任；
本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。
学院：_______
学号：_______
班级：_______
学生签字：_______家长签字：_______
院部签字（盖章）：_______
联系电话：_______联系电话：_______
_______年_______月_______日
安全责任承诺书7
为落实我单位的安全管理责任和义务，保证气瓶的安全使用，保护人身和财产安全，特做出以下承诺：
一、保证所充装的气瓶全部是本单位自有产权瓶，对气瓶的安全负责。
二、不充装超过检验周期、不符合安全技术规范及报废的气瓶，负责将超期气瓶和不符合安全技术规范的气瓶送交气瓶检验站检验，对所有报废气瓶送交钢瓶检验站报废销毁。
三、在用的特种设备及安全附件做到日常维护保养，定期检验、定期效验。
四、制定事故应急救援预案、安全管理制度和操作规程，保证安全管理人员和操作人员持证上岗。
五、向消费者保证充装的.气体质量和充装量符合安全技术规范规定及相关标准的要求，并向气瓶使用者宣传安全使用知识。
六、严格按照气瓶安全技术规范及有关国家标准的规定从事充装经营活动。
七、我单位如果违反上述条款将接受相关监督管理部门依据《特种设备安全监察条例》、《气瓶安全监察规定》等国家相关法律法规的严肃查处。
以上承诺，我们接受社会各界及政府有关部门的监督！
承诺单位（公章）：
年 月 日
备注：本承诺书一式两份，一份承诺单位留存，一份溧水质量技术监督局留存
安全责任承诺书8
为了规范施工从业人员在施工过程中的操作行为，消除不安全因素，控制意外伤害事故的发生，确保自身安全和装修安全，确保施工生产的顺利进行，公司依据国家法律、法规和行业规范标准要求，将施工过程中各项作业活动的注意事项及规范要求编制成文，望各装修人员认真学习并引以为重。具体内容如下：
1、自觉遵守安全施工的法律、法规和公司的各项安全管理制度、措施、规定和规程，服从管理，听从安排。
2、规范施工操作和作业，保证自己不违章作业、不违反劳动纪律，并拒绝违章指挥，做到文明安全施工。工作期间不吸烟、不喝酒、不打架斗殴，不做违法乱纪的事。3、按照工程部的'施工安全要求，严格按施工安全技术内容进行作业与操作，保证不冒险蛮干、不野蛮作业。同时也督促他人按要求、规范、规定进行施工作业。
4、自觉维护现场各项管理，不擅自动用现场消防器材、特种机械设备、电器设备，做到持证上岗，无证不乱动，不私拉乱接电源，不擅自动用明火，不乱串岗位，不擅自拆迁施工现场的任何防护设施等。
5、工人登高及高空作业时必须系好安全带，必须穿防滑鞋，着装灵便。
6、特殊工种持证上岗，特殊作业配戴相应的劳动安全保护用品。
7、加强安全意识，杜绝一切安全隐患，在施工过程中相互监督，对于举报有违规作业的行为，公司一经查实，给予一定的奖励。
8、如因野蛮施工、违章作业、违章指挥、违反劳动纪律，违反法律法规及上述所列条款等而造成的各类安全及治安事故，我公司概不对其承担任何责任。同时，对于造成事故的团队及个人，情节较轻者，未能影响施工作业的正常进行，我公司将视其情节严重程度给予其警告或罚款的处分；对于因造成严重事故而为我公司造成重大负面影响或使我公司无法正常施工的团体及个人，我公司将根据国家相关法律法规，追究其刑事责任。
装修工人认真学习上述内容，确保严格遵照条款陈述内容规范施工操作，并作出如下承诺：
1、本人在磐石装饰设计有限公司从业期间，保证严格按照装修施工流程和操作规程从事施工工作，严格遵守有关安全施工的各项规章制度。
2、承诺期间如因本人违反操作流程及公司相关安全施工制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成的直接经济损失及赔偿责任。
3、如因伤者本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的，一切医疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。
4、如因伤者本人提供虚假证明或资料造成保险公司不不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。
5、直接责任人对意外事故损失的承担比例：直接责任人员须承担损失费用（包括医疗费、护理费、交通费）总额的90%。
6、本人愿意在装修期间担任消防责任人，严格遵守消防规定，采取有效的防范措施，并承担因装修而引发灾难所造成的一切后果责任。
承 诺 人：
身份证号码：
日期：
安全责任承诺书9
为了加强学校食堂食品安全工作，保障师生的身体健康，依据《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务监督办法》及省县有关文件精神，确定各自在学生营养餐安全中的责任如下：
1、学生营养餐安全实行校长负责制，学校校长为第一责任人，成立学校学生营养餐工作领导机构，确定有专职或兼职领导和人员，专门负责营养餐安全管理工作。如发生食品安全事故，依据相关规定，严肃追究学校校长的首要责任和相关人员责任。
2、副校长认真贯彻执行国家、省、县有关学生营养餐安全工作的`法律、法规及规章，负责本校营养餐安全工作的管理。加强对学校食堂的民主管理，使食堂管理制度化、规范化。定期组织开展学校食堂食品安全自查和督促检查工作，保证学校食堂各场所日常卫生整治，各项制度落实到位，食品采购、储存、加工、供应、消毒等重点环节规范。及时整改食品卫生监管部门或教育行政部门提出的有关食品安全的整改意见，并整改到位。建立营养餐安全应急预案。一旦发生食物中毒事故，应立即如实上报、保留现场，采取有效控制措施，并组织抢救工作，防止食物中毒事态扩大。积极配合市食品卫生监管部门进行食物中毒调查。
3、总务主任负责办理学校食堂《餐饮服务许可证》，并严格按照食品安全有关要求规范操作，组织开展年度从业人员健康检查，建立健康档案，所有从业人员均办理健康证。定期组织开展对从业人员的食品安全知识及法规知识培训。
4、食堂采购食品，要严格按照教育行政部门的规定，采购有证照生产经营者提供的食品，按规定进行索证索票，认真记好进货台帐。
5、食堂要认真做好食品的验收和保管，保证食品使用时的安全性，严格杜绝向学生供应过期和腐烂变质食品。
6、食堂要严格按照学校提供的食谱进行配餐和供餐，绝对保证食物制作过程中的洁净和安全，绝不准加工私菜。
7、食堂要严格按照要求，认真做好食品留样保存工作，食品留样不低于48小时，保存食品留样的冰柜钥匙要做到专人保管，食品留样标签时间要准确到时、分、秒。
8、食堂人员要做到食品存放和制作的安全性。食品存放要通风良好，食堂钥匙要做到专人保管。
9、食堂人员发现食品安全有存疑时，应立即向学校报告，不得隐瞒实情。
食堂人员签字：
第一责任人：
校长：xxx
第二责任人：
副校长：xx
总务主任：xx
xx年xx月xx日
安全责任承诺书10
电梯使用.维保单位安全责任承诺书 为保障电梯使用者的生命和财产安全，现与 签订安全责任书，并向特种设备安全管理部门和我单位承担电梯维保工作的'用户做出以下承诺：
一：严格执行国家关于电梯安全的法律法规，规章，技术规范和标准的要求，自觉接受质建部门，电梯用户和社会的监督。
二：严格按《电梯使用管理与维护保养规则》项目，内容，时间进行电梯维保，工作到位，确保质量。工作过程自觉接受业主或物业服务企业的全过程监督。
三：积极协助电梯使用单位建立健全安全管理制度，应急救援预案。
四：在每部电梯轿厢内公布求救电话，维保电话，维保单位，维保人员，求救电话保证24小时畅通，有专人接听并及时处理有关情况。
五：保证在电梯发生事故或困人等故障时，市区内30分钟，市区外1小时内赶到现场处置。
电梯使用单位（盖章） 维保单位（盖章） 单位负责人： 单位负责人：
年 月 日 年 月 日
安全责任承诺书11
为了认真执行安督、运营、交警、各主要部门的文件精神，及会议要求，各行各业都必须按照一切指示精神要求。安全是我们客运行业的根本。GPS就是监控我客运车辆的凭据，也是检验客运车辆是否有违规的平台，为了客运车辆的违法违规，GPS监控人员必须管理监控这个平台。这就是GPS平台管理员的责任。为了让GPS平台能正常的监控有效。特制定GPS平台管理安全责任状。
一、GPS平台管理，实行24小时值班。24小时监控，彻底杜绝度夜间22:00至晨时06:00点的客运车辆行驶三级以下公路(含三级公路)。
二、办公室保持正常开门上班，收接驾驶员的一切资料，办理公司的一切业务，整理好各项档案。完善好各级部门检查的资料，把各部门检查的情况和一些任务，如实的汇报工作，并接待好各部门的领导。
三、对车辆的超速监控，按照公司的规定时速，凡是有违规行驶的立即提示驾驶员，纠正违规行为，有夜间行驶违规的立即纠正，使做好记录汇报。
四、每天分白天夜晚对车辆的情况如实的作好记录。如出现车辆有不能监控的情况立即上报，并查明原因。如正常失控的立即与平台维修人员联系，如果驾驶员无故造成的，必须从严处理。
五、GPS平台已立入了法制的'平台，是用来监控客运车辆违规违法的平台，任何集体和个人不能随意捣乱和破坏，如果受法律保护的平台，也是办公室监控人员的保护责任。要一心一意的去维护，如果出现异常情况，立即报告维修，让平台时刻都能保持监控作用。
六、公司的管理是一天比一天规范，管理是一天比一天严格，要想公司发展好必须完成各项的管理工作，平台办公室的管理，是公司的发展基本，也是接待各级领导的起源，必须要认真的做好这个工作，决不让一些领导对我们失望。
负责人：受状人：
xx年xx月xx日
安全责任承诺书12
为确保餐饮服务食品安全，保障消费者身体健康，营造良好的饮食消费环境，构建诚信和谐社会，本单位郑重承诺如下：
一、本餐饮单位（食堂）作为食品安全第一责任者，认真贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等规定，切实履行本单位的社会责任。
二、严把食品原料采购关。严格执行食品采购查验和索证索票制度，到持有相关许可证的供货单位采购食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品，并索取相关许可证和产品合格证明文件，并建立食品采购验收记录。
三、食品贮存分类、分架、隔墙、离地，禁止存放有毒、有害及个人生活物品。食品用具、容器做到盛放生熟食品有明显区分标识并分开使用，防止交叉污染，严格落实餐饮具消毒及保洁措施。
四、食品制作过程规范并符合卫生要求，杜绝不良卫生行为。加强亚硝酸盐等食品添加剂的`管理，使用符合法规要求。保证从业人员身体符合从事食品操作的要求，并持有效健康证明上岗。
五、保持餐饮店内外环境整洁，通风、排烟、防蝇、防尘、防鼠和废弃物处理设施完备，供加工和饮用水符合卫生标准。
六、加强自身食品安全管理，落实食品安全管理制度，防止食物中毒事故和食源性疾患的发生。
本单位将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚，欢迎各界予以监督。
亳州市食品药品监督管理局举报电话：0558-5198892。
承诺单位（盖章）： 负责人（签名）：
承诺日期： 年 月 日
安全责任承诺书13
本公司已完成了夏季检修工作，为保障20xx年9月10日前的安全生产，本公司郑重承诺：
一、严格落实安全生产主体责任，加强事故隐患排查和整改，严防事故发生。
二、确保具备有关法律、法规和国家标准规定的安全生产条件。若不具备安全生产条件，不从事生产经营活动。
三、严格执行带班值班制度，确保24小时有领导干部和管理人员值守。
在此期间，若本公司发生安全事故，由本公司承担一切责任。
本公司主要负责人（签字）：
公章：
20xx年9月2日
安全责任承诺书14
为了进一步加强道路运输安全管理，牢固树立“安全责任重于泰山”的思念理念，“安全第一、预防为主”的方针，增强安全工作的责任感，使命感和紧迫感，尽全力抓好公司的全面安全生产工作，贯彻执行国家安全法律、法规和公司安全规章制度，确保人民群众的生命财产安全，特制定本安全责任状。
一、公司副经理分管安全生产主要责任人，协助经理的全面工作，负责监督、指导、落实安排公司的各项安全生产工作，在日常工作中，安排指定具体安全管理人员在每天车辆发班前对驾驶员进行一次安全方面的谈话教育。每月组织驾驶员学习，教育、培训、国家的法律法规及公司管理规章制度，对社会的道路交通事故进行通报。要让每个驾驶员都知道交通事鼓危害性。
二、严格执行《道路旅客运输及客运站管理规定》协处安管人员对本公司车辆稳患排查工作和二级维护、安全例检的监督工作：彻底杜绝代有隐患车辆上路运行。
三．组执安金生产大检查，深入基层和营运线路督促指导工作．对查出违章违纪行为涉及安全隐患，要有处理意见和整改措施。
四、协处经理搞好安全管理全面工作，加强安全基础工作的管理严格执行公司规章制度，对违章违规的驾驶入和员工，严格处理，使公司的管理层次达到制度化、规范化和科学化。
五、监督GPS平台管理人员，加强客运车辆的运行情况，实行24小时监控，必须做到l00％有记录．对违规车辆要有处罚记录并上报。
六、对公司的.安全情况，车辆违章情况，每月一次小结上报工作，对每月的安全工作做到管理有序、处罚有序、上报工作有序，做到层次清楚，分工管理责任明确。
七、建立健全车辆技术档案，严把营运驾驶员从业资质审查关，便建立，档案管理台账，制定切实可行的规章制度，管理措施力案，认真履行职责把安全工作的职责落实到人，做到长抓不懈。
八、严禁吸毒驾驶人驾车，酒后驾车、疲劳驾车、超速、趣员和病车运行，把危险化学物品杜绝上车。
九、服务是我们行业的根本，安全是我们不可捶脱的责任、必须各自抓好各自的工作，把每项安全工作抓细、抓彻底决不留半点隐患，对违规违法必须从严管理从严处罚，齐抓共管责任到人，各自旅行各自的职责。如果那项出现责任事故，就必须承担责任。
公司负责人：受状人：
xx年xx月xx日
安全责任承诺书15
为了规范烟花爆竹零售点的经营行为，明确零售点安全责任，保证安全经营，自愿签订安全经营责任承诺书，作如下承诺：
一、严格遵守《重庆市燃放烟花爆竹管理条例》、《重庆市烟花爆竹专营管理办法》和有关烟花爆竹的各项政策法规，做到诚信守法经营。
二、严格按照《重庆市烟花爆竹专营管理办法》“六统一”的.经营要求，不哄抬物价，不售假制假，不跨地区销售、不非法贩运和销售非法烟花爆竹。
三、严格按照《安全经营手册》进行规范经营，严禁向14岁以下未成年人销售烟花爆竹，若有违背后果自负。
四、严格遵守供销社关于零售点设置的各项要求，做到专人、专柜（专店）、一证一点销售。不离点经营，不沿街摆卖，自觉接受安监、公安、工商、质监、消防等有关部门的安全监督检查和业务指导。
五、营业场所禁止吸烟，产品必须存放顾客伸手触摸不到的柜内，并规范张贴明显的严禁烟火的标志，向消费者宣传安全燃放常识。
六、负责所在区域内的市场监督和打假举报工作，维护自身合法权益，积极配合安监、公安、供销、工商及专营公司的安全检查和打假查处工作。
七、严格遵守和落实危爆品消防安全的各项措施，消防设置齐备，从业人员熟悉并掌握烟花爆竹安全的各种基本知识和消防基本技能，持证上岗。
八、不将烟花爆竹经营（零售）许可证涂改、出借、转让。
九、经营期内发生一切安全事故 ，由安全责任承诺人承担一切法律责任。
十、安全经营责任承诺书一式三份，安全责任承诺人、镇安监办、镇派出所各执一份。
经营单位： 负责人：（签章）
年 月 日
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