事故调查报告

时间:2024-02-22 07:02:44 调查报告 我要投稿

事故调查报告范文(实用11篇)

  在日常生活和工作中,报告对我们来说并不陌生,我们在写报告的时候要注意涵盖报告的基本要素。那么大家知道标准正式的报告格式吗?下面是小编精心整理的事故调查报告范文,希望能够帮助到大家。

事故调查报告范文(实用11篇)

  事故调查报告范文 篇1

  1、目的

  为做好各类工伤事故报告及调查处理,积极采取各项有效的防护措施,避免或预防类似事故的发生,根据国家的相关法律、文件,特制订本规定。

  2、适用范围

  本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

  3、定义

  (1)工伤事故:本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。

  ①未遂事件:是指发生事故的条件已经具备,或虽然发生了,但未造成人员伤亡的事件。

  ②包扎/急救事故:经过医药箱药物或在医务室简单处理,不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。

  ③可记录事故:指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容,但不损失第二个工作日的伤害事故。

  ④轻伤事故:指根据《事故伤害损失工作日标准(GB/T15499—1995)》计算,损失工作日大于1日,低于105日的失能工伤事故

  ⑤重伤事故:指根据《事故伤害损失工作日标准(GB/T15499—1995)》计算,损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。

  (2)职业病:指劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的,在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内,并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

  (3)事故处理“四不放过”:事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。

  4、责任

  (1)消防与安全(MSF)是公司内工伤事故调查处理的主管部门,组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

  (2)安全保障规划与控制(MSP)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

  (3)职业健康(MSH)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门,负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。

  (4)人事(MP)是工伤职工工伤待遇的主管部门,负责职工工伤待遇的管理工作。

  (5)事发各级部门是事故处理的责任部门,负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的`调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

  (6)工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

  (7)沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

  5、规定

  (1)工伤事故报告

  ①发生工伤事故后,事故现场有关人员应当立即报告所属K2部门,涉及人员伤亡的还应报告MSH/沪外工厂行政管理,并应当及时采取自救、互救措施,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失。

  ②事发K2部门领导接到事故报告后,应立即报告所属K1/R1部门,所属部门工会,分工会,MSF,MP或沪外工厂行政管理,并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司MSF。

  ③事发所属K1/R1部门、MSF、MP、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后,应分条线直接或逐级电话快报上级部门,直至公司总经理、工会主席。

  ④公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后,应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心,区安监、公安、检察、工会等相关部门,并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后,应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部,并依法上报当地安全生产监督管理局,总工会,当地公安部门和人民检察院。

  ⑤事故报告内容包括:

  (a)事故发生部门概况;

  (b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

  (c)事故的简要经过;

  (d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

  (e)初步估计的直接经济损失;

  (f)事故控制情况,已经采取的措施;

  (g)其它应报告的情况。

  ⑥事故出现新的情况,应当及时补报。新的情况主要指:

  (a)事故发生之日起30日内,伤亡人数发生变化的;

  (b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内,伤亡人数发生变化的。

  ⑦事故发生后,有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据,任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因,需要移动事故现场物件的,应当做出标志,拍摄或绘制现场简图并做出书面记录,妥善保存现场重要痕迹、物证。

  ⑧情况紧急的场合,各相关人员均可越级报告。

  ⑨MSF收到事故快报后,应根据公司规定或领导要求快报两办,并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组,开展事故的调查和处理工作。

  (2)工伤事故现场处理

  ①工伤事故事发K2部门领导接到事故报告后,应立即启动相应的安全生产应急救援预案,亲自或指定人员赶到现场,保护好事故现场,做好标记,并迅速采取措施,抢救人员和财产,防止事故的进一步扩大。

  ②工伤事故发生后,事发K2部门应立即组织事故现场的作业人员,召开现场会,通报事故情况,做好员工的思想工作,总结事故教训,并做好继续生产的准备。

  (3)工伤事故调查小组组成:

  ①未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发K2部门牵头,组织K2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

  ②轻伤事故由事发K1/R1部门牵头,组织事发K2部门,事发K1/R1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

  ③重伤、死亡事故由区人民政府牵头,组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头,组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头,组织事发K1/R1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。

  事故调查报告范文 篇2

  XXX:

  一、事故发生单位概况

  企业详细名称: ABC有限公司

  地址:XX市XX区XX路X号

  经济类型:XXXX 行业分类:参考GB/T4754-20xx

  隶属关系: 直接主管部门:

  组织机构代码:XXXXXXXX-X 法定代表人:XXX

  从业人员总数:XXX人 企业规模:XX

  联系人:XXX 联系电话:XXXXXXXX

  二、事故概况

  事故地点: ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械

  事故发生时间: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分

  事故类别: XXXX

  事故严重级别:一般事故

  事故损失工作日总数:XXX天

  事故原因:XXXXXXXXX

  三、人员伤亡情况:死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人

  姓名 性别 年龄 文化

  程度 用工

  形式 工种 级别 本工种

  工龄 安全教育

  情况

  XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

  伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

  XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯

  四、本次事故经济损失(万元):XX万元

  (1)直接经济损失(万元):XX万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):XX万元

  ①停产、减产损失的.价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的费用:

  ⑤补充新员工的培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  五、事故详细经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2) 事故发生的具体时间、地点;

  (3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

  (4) 事故发生后采取的应急处置措施情况。

  XXX

  20xx年X月XX日

  事故调查报告范文 篇3

  一、发生事故的单位名称:中原塔里木钻井公司70730队

  二、发生事故的时间:20xx年8月18日上午11:30左右

  地点:AT33井

  事故类别:设备损坏事故

  三、事故经过及事故处置情况:

  事故经过:

  20xx年8月17日10:00当班司机陈XX接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子,10:20将4#柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长李欣华,正盘车至328°有卡滞现象,反盘至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后卡滞现象消失,此时司机长发现油底壳机油油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏,柴油机已不能使用。汇报给装备科后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

  4#柴油机基本情况:

  型号:G12V190PZL-3/O生产厂家:济南柴油机股份有限公司机体编号:L04-11-1088生产日期:20xx年12月第一次大修时间:20xx年5月大修编号:20150507大修厂家:库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

  现场调查情况:

  该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。

  现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:

  机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二:

  四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:

  本次事故没有造成人员伤亡

  事故直接经济损失情况:

  缸套、活塞一副:

  20xx型柴油机机体一部:

  修理费用:

  五、事故原因分析:

  1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多且深度较大,以此判断此缸之前已有拉缸现象。

  2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。

  3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。

  六、事故性质:

  检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。

  七、事故责任划分:

  八、事故处理建议:

  九、事故教训及防范措施:

  1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

  2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。

  3、平时检查的.问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。

  4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。

  5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。

  装备资产科

  20xx年XX月XX日

  事故调查报告范文 篇4

  一、事故发生单位概况:

  xx市开元建设有限公司,公司类型为有限责任公司,属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军,工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。

  二、项目主体单位概况:

  (一)建设单位:xx广旺能源发展(集团)有限责任公司。

  (二)监理单位:xx元丰建设项目管理有限公司,项目总监郑运春。

  (三)施工单位:xx市开元建设有限公司,工程负责人蒲远高,项目经理姚全波。

  三、事故死亡人身份概况:

  罗xx,女,汉族,1935年1月15日生,籍贯:利州区宝轮镇宝兴路99号,工作单位:宝轮煤矿。

  四、事故发生经过和事故救援情况:

  (一)事故发生时间:20xx年3月24日星期一,上午10:04左右。

  (二)事故发生地点:广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。

  (三)事故发生过程描述:由于7#楼基坑临

  原有车行道路边,在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午xx市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土,上午10:04在施工作业时,由于装载机斗未降落阻挡前方视线,在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗xx(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

  (四)事故处理过程:事故发生后,施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事,通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下:

  1、宝轮派出所当场了解记录案情后,将司机带到派出所接受继续调查。

  2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如:覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。

  3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查,责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

  4、得到上报电话后,建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。关于事故调查报告范文4

  (一)工程名称、建设规模、建设地点、工期,项目法人、主管部门及负责人电话;

  (二)事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;

  (三)事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;

  (四)事故发生原因初步分析;

  (五)事故发生后采取的措施及事故控制情况;

  (六)事故报告单位、负责人及联系方式。

  建设主管部门接到报告后,应会同相关部门组成事故调查组,首先应听取建设、勘察,设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用,可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上,再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事,而要从全局整体出发,逐项调查。主要有以下几个方面:

  一,程序方面:从立项,规划,设计,报建,招标,施工图审查,地质灾害评估,环境影响评估,消防安全评估,开工报告,施工组织设计审查,等等,在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?

  二,组织方面:各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?

  三,实体方面:所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计,施工组织设计,监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?

  四,其他方面:包括气象异常和其他外部干扰情况。

  在全面了解情况之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。

  事故调查报告的主要内容有:

  背景信息,包括:事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;

  二、事故描述,包括:事故发生的顺序,破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的'性质、承载物或能量;

  三、事故原因,包括直接原因和间接原因;

  四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划;

  五、对事故责任人的处理建议;

  六、事故调查组的成员名单;

  七、其他需要说明的事项

  事故调查报告范文 篇5

  一、事故概况

  1、事故工程概况

  ①事故项目名称:

  ②施工内容:主体结构施工、内外墙装修等

  ③项目概况:建筑面积㎡,地下二层局部地下一层,地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

  2、事故再现描述

  经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况:2011年xx月xx日上午x点x分左右,项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾,随后火苗向临边房间蔓延,最终火势蔓延至整个仓库,xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx,xxx立即将灭火人员分为两组,一组马上采用灭火器进行灭火,另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时,项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话,经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救,火灾持续二十分钟,至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约xxxm,直接经济损失约xxx元。

  二、事故原因分析

  1、直接原因

  Xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班,进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上,xxx在不知情的情况下离开仓库,离开仓库后编织袋开始起火,并蔓延至仓库夹芯板,导致仓库起火。

  2、间接原因

  ①xxx作为班组长安全意识淡薄,吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理,缺乏消防知识安全交底,仓库及仓库周围严禁携带火种。

  三、事故教训及整改措施

  ①尽管本次火灾得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育,坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查,不留隐患死角,绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查,大功率电器一律没收,对使用者发现一次罚款5000元。

  约11平方米,安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉,主要供住校学生的饮用水和生活用水,取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内,每日下午17:00---18:00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外,再无其他设备设施,作业人员由学校聘用的门卫管理员xxx兼职。

  二、事故经过

  9月12日(星期天)午10时左右,作业人员xxx将茶炉引燃,准备下午供住校学生用水,由于其本职工作主要是门卫管理,星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课,于是xxx引燃茶炉后,就将茶炉房锁闭,回到了门卫室。10时50分左右,校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗,便及时跑到学校告知门卫管理员李xx,李闻讯后就立即赶到茶炉房,打开房门实施浇水救火,在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到,就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火,共计使用了四瓶灭火器(两瓶2KG:两瓶4KG),但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材,火势较旺,未能将火扑灭,于此同时,家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话,两台救火车于11点40分赶到学校,上午11时50分时左右火被扑灭。

  三、事故损失

  茶炉房着火时,恰逢星期天,除高二、高三年级的补课学生,正在上课外,茶炉房附近无其他学生和老师,参与初起救火只有门卫管理员李xx、文xx老师和保洁员余xx三人,因而,本次事故中无人员伤亡。

  茶炉房为砖混结构、预制楼板,除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外,未波及到其他房屋建筑,常压开水锅炉也完好无损,直接经济损失,估值约100.00元。

  四、事故原因

  1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李xx安全意识不够,于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材,做为生炉引火材料,堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午,兼职司炉工李xx为了保证下午能按时供应热水,上午10点左右用引火木材点燃茶炉,由于烧水工作是李xx的兼职工作,其主要的本职工作是门卫管理,因此茶炉点燃后,他就锁闭了茶炉房,离开了烧茶炉的工作岗位,回到了门卫室,茶炉房内无人监管,可能是炉内火星迸出,将引火用的费旧木材点燃,未及时发生现失火苗头,控制火势,造成了火灾。

  2、学校人力资源匮乏,财力有限,是导致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的临时工,身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限,无力聘用多人分担他的工作,就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定,工作期间不得擅自离开工作岗位,但李xx身兼数职,不能兼顾,当日茶炉点燃后,他为了看护学校大门,就暂时离开烧茶炉的工作岗位,致使茶炉房内无人监管。

  3、学校对后勤辅助人员,特别是聘用的`临时工进行安全教育和培训不够,使得个别员工安全意识淡漠,是火灾发生的另一个原因。本学期开学前,8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门,对校舍、教学设施进行了全面检查,未发现安全隐患,当日也检查了茶炉房,没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时,李xx自述:是9月2日开学的第二天,才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料,取了一些搬进茶炉房的。李xx是本校聘用的临时工,文化水平不高,学校忽视了对其进行安全教育和培训,使得兼职司炉工李xx的安全意识不足,擅自将易燃物放在茶炉房内,埋下了安全隐患。

  五、事故教训和今后的防范措施

  尽管本次失火事故所造成的损失不大,但也给学校的管理敲响了一个警钟,学校要认真牢记本次事故教训,树立“安全第一,安全无小事”的指导思想,加强学校安全管理,防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下:

  1、进一步落实各级安全生产责任制,特别是各部门领导的安全生产责任制,真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员,形成有效预防事故的管理机制。

  2、加大安全检查的力度,定期对学校的各个场所进行安全隐患排查,除重点部位要勤查外,对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

  3、积极开展安全教育活动,培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训,提高员工的安全防范意识和自我保护意识,防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

  事故调查报告范文 篇6

  一、事故基本情况

  1、企业详细名称:xx单位

  地 址:xx市xx区

  2、经 济 类 型:股份有限公司

  国民经济行业:机械制造

  3、隶 属 关 系:xx

  事故发生时 间:x年xx月xx日x时x分

  4、事 故 地 点:x x厂房内

  5、事 故 类 别:高处坠落

  6、事 故 原 因:x年xx月xx日x时x分xx单位维修钳工xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。

  7、事故严重级别:重伤

  8、伤亡人员情况:

  9、本次事故损失工作日总数:2500

  10、本次事故经济损失:5万元

  其中:直接经济损失:3万元

  二、事故详细经过

  x月x日8时30分,x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的`最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王x x未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

  大约10时30分,王x x从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔x x被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因:

  崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。

  (二)间接原因:

  1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。

  2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。

  3、班组管理混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。

  4、对职工的安全教育不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险蛮干,是发生这起事故的间接原因之四。

  四、对事故责任者的处理意见

  1、x x x,x x有限公司法定代表人、董事长,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

  2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

  3、x x x,x x有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。

  4、x x有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,班组安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x有限公司给予x万元罚款。

  5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。

  五、预防事故重复发生的措施

  1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司安全生产管理工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。

  2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

  3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。

  附件:

  1、调查人员名单(签字)

  2、事故有关材料

  3、现场照片

  事故调查报告范文 篇7

  工程事故调查报告

  关于760主平硐砼支护拱顶坍塌事故的调查报告

  一、施工单位:福建成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部

  二、时间:20xx年12月25日13时30分

  三、地点:760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面

  四、设计断面:净断面4.4×4.5、砼支护(C20 墙、帽厚度250cm)

  五、作业工序:拆模施工

  六、参加调查人员:陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声

  七、调查结果:属爆破振动及养护时间不够(应12小时以上)造成

  八、事发经过:

  24日23时该队队长李南声安排:王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护,至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模(在此段时间中,隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次)在拆模过程中,砼支护拱顶突然坍塌,造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。

  事故发生后,我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场,组织人员进行抢救,将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。

  九、防范措施:

  1、加强施工单位监管力度,督促检查,严格按照各项作业规格认真施工,技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术;

  2、以该事故为典型案例,加大宣传教育,促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”,提高员工个人安全意识及自我防范能力,防止人为事故的.发生;

  3、加强现场日常巡检工作,发现问题、安全隐患及时排查消除,重视安全生产,纠正麻痹大意的思想,促进安全工作的发展。

  福建海峡水泥股份有限公司

  安石坑矿区矿山工程部

  20xx年12月26日

  事故调查报告范文 篇8

  一、企业名称:

  沐川县津玉煤业有限责任公司地址:沐川县凤村乡

  二、企业类别:

  煤炭工业 企业性质:民营

  三、直属监管部门:

  沐川县安监局

  四、事故发生时间:

  二0一二年三月十五日晚上20:00分

  五、事故发生地点:

  123b6掘进碛头

  六、受伤情况:

  伤一人

  七、事故经过

  20xx年3月15日下午17:30,由代班组长巫*兄在更衣室组织**掘进工作面组员周*森、宋*君、王*军、张*其、魏*宣、向*全、杨*军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施,明确了分工,由放炮员周*森、押运员王*军负责到库房领取炸材:其余5人到碛头作业,18:00分大家分别在调度室报道入井,19:10时到达**碛头作业,首先由代班组长巫*兄检查碛头安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯检查员李*荣检查瓦斯,巫*兵派人设好警戒,放炮员周*森开始装药、联线、放炮,于19:50放炮作业完毕,代班组长巫良兄进入碛头清理危岩,其余人员在后面负责监护顶板,在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的`块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

  八、事故发生原因

  1、杨正军安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。

  2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度,清理危岩不彻底,不认真、不仔细。

  3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。

  九、事故责任划分及处理

  1、组长万仕华负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

  2、伤者杨正军安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

  3、掘进副矿长曹帮森负管理责任,年终按目标责任考核。

  4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

  5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人,年终按目标责任考核。

  6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

  7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。

  8、瓦检员李成荣现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。

  十、事故防范措施

  1、加强职工教育培训工作,提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

  2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。

  3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。

  4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。

  5、锚杆,锚网必须紧跟碛头,严禁违章冒险作业。

  **煤矿安监科

  二〇**年三月二十一日

  事故调查报告范文 篇9

xxx:

  一、事故发生单位概况

  xx建设有限公司,公司类型为有限责任公司,属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人xx,工程负责人xxx;项目经理xxx;技术负责人xx(高级工程师);施工员xxx、xx;质检员xxx、xx;安全员xx、xxx;材料员xx;造价员xxx。

  二、项目主体单位概况:

  (一)建设单位:xx能源发展(集团)有限责任公司。

  (二)监理单位:xx建设项目管理有限公司,项目总监郑运春。

  (三)施工单位:xx建设有限公司,工程负责人蒲远高,项目经理姚全波。

  三、事故死亡人身份概况:

  xxx,女,汉族,1935年1月15日生,籍贯:利州区宝轮镇宝兴路99号,工作单位:宝轮煤矿。

  四、事故发生经过和事故救援情况:

  (一)事故发生时间:20xx年3月24日星期一,上午10:04左右。

  (二)事故发生地点:广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7x楼基坑临原有车行道路边。

  (三)事故发生过程描述:由于7x楼基坑临原有车行道路边,在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土,上午10:04在施工作业时,由于装载机斗未降落阻挡前方视线,在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

  (四)事故处理过程:事故发生后,施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事,通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。

  大致情况如下:

  1、宝轮派出所当场了解记录案情后,将司机带到派出所接受继续调查。

  2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如:覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。

  3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查,责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

  4、得到上报电话后,建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。

  整理单位:xx建设项目管理有限公司

  20xx年3月24日

  事故调查报告范文 篇10

  一、发生经过

  1、日期:20xx年4月23日

  2、时间:上午6时30分

  3、地点:深圳xx18楼楼顶

  4、情况叙述:楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

  二、抢修措施

  事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

  我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

  我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

  三、调查结果

  夜间13时至早上7时,一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。

  操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至"关"的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电。

  三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

  我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。

  四、结论

  根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的`其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

  五、建议

  就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。

  在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装"detex"锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

  从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

  事故调查报告范文 篇11

  (一)事故原因调查报告。

  经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2—T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

  (二)事故性质调查报告。

  经调查认定,“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

  (三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

  1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

  通号集团所属通号设计院研发的LKD2—T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:从软件及系统设计看,温州南站使用的LKD2—T1型列控中心保险管F2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看,LKD2—T1型列控中心设备主要存在以下问题:PIO采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源,当列控中心保险管F2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:

  (1)通号集团的问题。

  通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2—T1型列控中心设备上道使用。

  (2)通号设计院的问题。

  一是决定研发LKD1—T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1—T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。

  二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对LKD2—T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

  三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

  (3)通号设计院列控所的问题。

  一是草率研发LKD2—T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有LKD1—T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1—T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2—T1型列控中心设备)。

  二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2—T1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。

  三是违反程序开展LKD2—T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

  2、铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

  (1)铁道部的问题。

  铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2—T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

  58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

  (2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

  一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备。

  二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS—2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

  三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2—T1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

  (3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

  一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的'试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

  二是作为信号设备的业务主管部门,对LKD2—T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2—T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

  三是违规同意合武线全线改用LKD2—T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在LKD2—T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用LKD2—T1型列控中心设备。

  (4)科学技术司的问题。

  一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使LKD2—T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

  二是对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2—T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS—2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

  三是违规同意LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意LKD2—T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

  3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

  (1)上海铁路局的问题。

  上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。

  (2)车务系统的问题。

  一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况,没有及时提醒D301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

  二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

  三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

  四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。

  (3)电务系统的问题。

  一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换,违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

  二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位,设备故障应急管理不力,对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

  三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位,设备故障应急管理责任和措施不落实,对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

  (4)工务系统的问题。

  温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200—250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。

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