私了赔偿协议书

时间:2023-06-26 18:56:29 合同范本 我要投稿

私了赔偿协议书

  现如今,很多情况下我们需要用到协议,签订了协议就有了法律依靠。协议的注意事项有许多,你确定会写吗?以下是小编为大家整理的私了赔偿协议书,希望对大家有所帮助。

私了赔偿协议书

私了赔偿协议书1

  甲方:

  乙方:

  年 月 日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方当即把乙方送往医院观察治疗, 年 月 日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向医院报销失效的',乙方应双倍退还甲方不实部分。

  三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的

  一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,

  双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事

  合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项

  损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具

  甲方:乙方:

  日期:日期:

私了赔偿协议书2

  核心内容:本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:_____性别:_____出生年月:_____年_____月_____日身份证码:_____家庭住址:__________电话:__________

  乙方:__________公司住所地:__________法人代表:__________

  鉴于甲方于_____年_____月_____日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下:

  一、赔偿金额:

  1、甲、乙双方一致确认,乙方于_____年_____月_____日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币_____元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款_____元。

  2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意:乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

  二、付款期限:

  本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币_____年_____月_____日前付人民币余款人民币于20xx年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为:.

  三、甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

  四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

  五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

  七、违约责任:

  1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

  2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天_____元)、公证费、律师费。

  八、以上条款双方均自愿遵守。

  九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

  甲方(负责人)签字:__________日期:__________

  乙方签字:____________________日期:__________

  特邀律师:

  广东华佑律师事务所擅长劳动纠纷案件及知识产权维权,口碑良好。华佑是一家综合性律师事务所,本所集公司化、精细化、专业化为一体的律师事务所,华佑引进最新的管理与办案模式,从案件承接到结案的整个流程实行标准化、流程化、协作化的原则。客户在案件达成委托后的每一阶段都可以实时了解到案件办理的进展情况,客户放心、我们办的专心。华佑律师团队人才济济,既有从业多年年的资深律师,也有专业优秀的'青年律师;华佑律师以结构化、多元化的思维,致力于为客户解决各种类型的法律需求。在华佑,开拓进取是我们的精神,严谨缜密是我们的态度。专业第一、市场第二;用户需求第一,员工幸福第二是我们的价值观,让每一位客户体验有温度的法律服务是我们的追求。在华佑,律所与客户之间不仅是合作与服务的关系,还可以是伙伴、是家人。华佑注重体现人文关怀,我们为客户提供法律解决方案,更在深层次上为客户解决需求后所面临的社会关系与个人发展提供可靠意见。最大化维护客户合法权益是华佑律所的立所之本;保持善意、践行承诺是我们的律所之魂;依法办事、以礼相待,是我们的处世之道。未来,华佑将不断驱使自己深化改革,精进专业技能、完善标准化服务流程。我们坚信,华佑的进步也将推动社会法制事业的进步,我们期待能与社会各界携手共赢,同创辉煌。详细>>

私了赔偿协议书3

  交通事故赔偿调解私了协议书

  乙方:女,48岁.

  20xx年9月12日早晨,乙方乘坐甲方客运班车去县城途中发生交通事故.

  二、出院时,甲方一次性付给乙方损失赔偿(包括乙方的`误工费、住院期间的陪护费、住院期间的伙食费、以及后续治疗费、精神损失费、营养补助费等各项费用。)合计 元整。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,交警大队备案一份。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  20xx年11月 日

私了赔偿协议书4

  赔偿人:________,男,________岁,________族,车主,现住________,身份证号码:________

  被赔偿人:________,男,________岁,________族,农民,现住________,身份证号码:________

  ________年________月________日,________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪某驾驶的摩托车相撞,致使受伤。被撞伤后立即被汪辉送到医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院天后于________年________月________日好转出院

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿协议:

  一、由赔偿各项医疗费(不包含前期住院已经支付给的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额—已经支付的医疗费元)=现在还需给付的.金额元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,不得再追究汪某的任何责任;

  三、双方再无其他争议;

  四、本协议一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)________

  被赔偿人:(签名)________

  ________年________月________日

私了赔偿协议书5

  交通事故调解协议书

  甲 方: 乙 方: 身份证号:

  事故原因:

  20xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向医院报销失效的,乙方应双倍退还甲方不实部分。

  三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的

  一方所制定的`格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,

  双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事

  合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项

  损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具

  甲方签字(手印):

  乙方签字(手印):身份证号:

  20xx年7月12日

私了赔偿协议书6

  协议人:__(以下简称甲方)

  协议人:__(以下简称乙方)

  乙方于20__年__月__日被甲方聘为___________厂打磨工人。 20__年__月__日,乙方在本职工作完成下班时,在未经甲方的`允许和批准情况下,私自去帮助其它车间的天吊卸钢板,由于钢丝绳断裂,钢板落下砸伤了乙方的左脚。

  一、由甲方一次性赔偿乙方住院医疗费、后续医疗费、伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、受伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计人民币肆万元整(40000.00元);

  二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

  三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

  四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  甲方:________有限公司(公章)乙方:(指印)____年____月____

私了赔偿协议书7

  甲 方:

  乙 方:

  身份证号:

  事故原因:

  20xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元(大写:壹万陆仟伍佰元),包括先前已经支付的医疗费用24446.90元(大写:贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。

  二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向医院报销失效的,乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  三、本协议的`所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,

  双方均且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项

  损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金。

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字(手印):

  乙方签字(手印):

  身份证号:

  20xx年xx月xx日

私了赔偿协议书8

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  _______________年__________月__________日,_______________驾驶_________________客车行驶至_______________路口处与________________小轿车尾随相撞,造成_______________受伤的交通事故,经过甲乙双方协商本着自愿平等的.原则,双方达成如下协议:_________________

  一、甲方一次性赔偿乙方赔偿金人民币_____________元(伙食补助费__________天_______________元=_______________元,误工费_______________天_______________元=_____________元,护理费__________天_____________元=_____________元),此款项不包括甲方为乙方已付医疗费(_____________元),乙方收到上述赔偿款后,此时故终结不得再向甲方主张任何权利。

  二、上述协议内容系双方真实意思表示,不存在欺诈、胁迫、乘人之危等情形,本协议为不可撤销协议。

  三、如一方违约,返还对方已经支付的款项,违约一方支付对方违约金________元。

  四、此协议一式三份,甲方双方各执一份,交警队存一份,签字后即产生法律效力。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  _____________年__________月__________日

私了赔偿协议书9

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  乙方于 年 月 日受雇进入甲方木工施工班组,乙方于 年 月 日在项目施工时不慎摔伤,后经甲方及时送往医院接受治疗,现已治愈出院,治疗期间甲方委派其妻子对乙方进行医疗陪护,并已付清乙方在治疗期间的一切费用(含医疗费)。鉴于乙方要求甲方就上诉事件给予相应赔偿并提出离职要求,经双方协商一致达成以下协议:

  一、由甲方一次性给乙方支付赔偿金(包括后续医疗费、伤残补助金、护理费及经济补偿等各项费用)共计人民币,(现金付款),以终结双方因此事件产生的赔偿问题及其他一切权利义务关系。

  二、乙方在收到赔偿金后,不得再以其他理由就上述事件主张其他权利,并放弃追究甲方及公司的'一切法律责任,甲方就上述事件不再承担任何责任义务,如乙方违背上述约定,给甲方或公司造成损失,甲方将依法追究乙方相关责任。

  三、甲方在双方签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿款,乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离项目部。

  本协议一式三份,甲乙双方各执一份,见证人执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  甲方签字:

  乙方签字:

  年 月 日

  年 月 日

私了赔偿协议书10

  甲方:_________

  乙方:_________

  甲、乙双方现因乙方在__________________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题,经_________人民调解委员会调解,双方在自愿、平等协商一致的情况下达成如下协议:

  一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作过程中发生工伤,致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂,后甲方及时将乙方送往_________医院接受治疗,治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费),现已愈合出院。

  二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致,同意乙方的`辞职申请,确定与乙方解除劳动关系,并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写:¥29000.00元),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的一切法律责任。

  三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费(以现金支付)。

  四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起,乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利,甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失,甲方将依法追究乙方赔偿责任。

  五、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,____________人民调解委员会存一份,均具有同等法律效力。

  甲方:____

  乙方:____

  签订日期:___年___月___日

私了赔偿协议书11

  甲方:_____,委托代理人:_____

  乙方:_____,委托代理人:_____

  20xx年_____月_____日_____时左右,甲方驾驶_____号_____车,在_________________________处发生道路交通事故,导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属经友好协商,本着平等、自愿、公平的原则,达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币:_____圆整。

  二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

  三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

  四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后,本次事故为一次性全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。

  五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建和谐社会的原则,本着治病救人的精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

  六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意,决不反悔。

  七、本协议一式份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签字和按指印后生效。

  甲方:_____乙方:_____见证方:_____

  签约日期:20xx年___月___日

  交通事故私了一次性赔偿简单协议书(通用5篇)5

  甲方:___________(___________),男,36岁,________________村人。

  乙方:___________(___________),男,22岁,________________学校,学员(原籍红花乡__________村)。

  交通事故基本事实及双方责任

  20xx年_______月_______日_______时_______分,甲方___________驾驶___________拖拉机与乙方___________驾驶的'___________两轮摩托车在___________乡___________村___________路段发生相撞导致交通事故,造成乙方___________受伤,摩托车损害。经___________市公安局交通警察支队___________大队第___________号《交通事故认定书》认定,双方负同等责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议

  一、甲方___________自愿赔偿给乙方___________各项损失共计___________万元人民币(包括已经支付的___________元)。

  二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的___________元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  协议人:_______________

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  20xx年______月____日

私了赔偿协议书12

  甲方:____________

  乙方:_________

  甲方因临时用工需要,从_________施工现场借调乙方从事模板安装工作,乙方于______年______月______日从事__工作时,由于不慎,从脚手架上坠落,造成了人身伤害。甲方对乙方进行了积极救治,现已康复出院。经甲乙双方平等、友好协商,双方自愿达成如下赔偿协议,双方共同遵守:

  一、乙方在住院期间的治疗费及生活费约____________元由甲方承担;

  二、甲乙双方一致同意,甲方一次性支付乙方相关工伤待遇赔偿金(包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金、取钢板的费用、后期治疗费、营养费及经济补偿等全部费用),合计人民币____元(大写:____)。

  四、协议生效后,乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用,也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。

  五、协议生效后,乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有的'仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定、索赔的权利。

  六、协议生效后,乙方若违反本协议,乙方应退还甲方支付的全部费用(包括治疗费),并支付由此给甲方造成的其它损失。

  七、协议生效后,乙方应与甲方一同前往相关部门完结乙方自住院期间对甲方的投诉、起诉等民事行为(如有),为甲方消除影响。

  八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,双方为完全自愿的情况下签订本协议。

  九、双方认为需要约定的其他事项:

  1、_________

  2、_________

  十、本协议一式两份,双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第二条约定的赔款起生效。

  甲方:____

  乙方:____

  签订日期:___年___月___日

私了赔偿协议书13

  甲方:______,男,汉族,______省______州______县______镇______村人。身份证号______,驾驶证号______,系“______”号面包车驾驶员。

  乙方:______,女,汉族,______省______州______县______镇______村人。身份证号______,驾驶证号______,系该交通事故受害人。

  ______年______月______日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在______州______县______镇______村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至______县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。______年______月______日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

  1、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  2、出院后,甲方一次性付给乙方营养费______元、误工费______元、护理费______元、住院伙食补助费______元、复查费______元等费用,合计______元。

  3、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的.赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

  4、本协议一式三份,双方各持一份,______交警大队备案一份。

  甲方___________(签字)、乙方______________(签字)

  ___________年______月_______日___________年______月_______日

私了赔偿协议书14

  甲方: , 身份证号:,

  住址:

  乙方: , 身份证号:,

  住址:

  见证人: , 身份证号:,

  住址:

  兹因双方于 年 月 日在因 双方发生纠纷冲突,至乙方受伤,赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币 元

  (大写: ),此赔偿款直接由甲方支付给乙方现金。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方各执一份,见证人执一份,经双方签字及捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  九、本调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。

  甲方签字: 乙方签字: 见证人签字:

  年 月 日

私了赔偿协议书15

  甲方:________ 乙方:__________

  甲、乙双方就年月日因乙方驾车发生将甲方致伤一事,在平等自愿、协商一致的基础上,达成以下调解意见:

  一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤,甲方经在________人民医院治疗,已痊愈出院。

  二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定,乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的'一切经济损失共计元人民币。

  三、乙方在本协议签订之日起日内,一次性向甲方全部支付。

  四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由,向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由,向甲方索要赔偿费用。如一方违约,违约方要向守约方支付违约金元。

  五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿,达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解,请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚,对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。

  六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行,甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要,给予积极的支持和配合。通讯地址,联系电话。

  七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份,双方当事人各一份,公安局、检察院、法院各一份。

  甲方:________ 乙方:_________

  ________________________

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