医院委托书

医院委托书15篇

　　在被委托人做出违背国家法律的任何权益时，委托人有权终止委托协议。在充满活力，日益开放的今天，委托书在处理事务上使用的情况越来越多，委托书的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编为大家收集的医院委托书，仅供参考，欢迎大家阅读。

医院委托书1

　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。

　　复印病历资料委托书

　　榕江县中医院：

　　现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的`所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

医院委托书2

　　1.委托书

　　2.兹因患者XXX因X工作关系 X重病 X路途遥远X出 国

　　3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　4.以供----之用。

　　5.此 致医院

　　6.委托人： (签章)身份证号：

　　7.户籍地：

　　8.受委托人：身份证号：

　　9.户籍地：

　　10.电 话：(1)(2)

　　11.年月 日

　　12.委托人证件影印本受托人证件影印本

　　13.法律委托书

　　14.委托人：

　　15.受托人：

　　16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。

　　17.代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)

　　二、董事会授权委托书

　　公司名称股份有限公司董事会：

　　本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

　　特此委托

　　委托人：

　　二○××年××月××日

医院委托书3

　　姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床

　　委托人（患者本人）_____性别年龄

　　有效证件号码住址

　　受托人性别年龄联系电话_

　　有效证件号码住址

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名（手印）年月日____时____分

　　受托人签名（手印）年月日____时____分

　　医师签名__________________

　　谈话地点__________________年月日____时____分

医院委托书4

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的'负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

　　委托人：xxx ;性别： 女 ;民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人

　　受托人：

　　1、业务副院长、医务科干部

　　2、医院总值班

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：长期。

　　委托人： 年 月 日

　　附:受托人名单：

　　xxx、xxx、xxx、xxx

医院委托书5

　　患者姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　病历号：

　　委托人(患者本人)：x年龄

　　受托人：x年龄x联系电话：x与患者关系：x□配偶x□子女x□父母x□其他近亲属

　　□同事x□朋友x□其他

　　本人于x年x月x日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由x作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的.签。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：x(手印)x年x月x日

　　受托人签名：x(手印)x年x月x日

医院委托书6

　　姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

　　委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________

　　有效证件号码：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性别：______年龄：_____

　　联系电话：___________________________

　　有效证件号码：______________________

　　住址：_______________________________

　　与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

　　受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

　　医师签名：________

　　谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书7

　　委托人（患者本人）：x性别x年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：x性别x年龄x联系电话：

　　有效证件号码：住址：x与患者关系：x□配偶x□子女x□父母□其他近亲属x□同事x□朋友x□

　　其他

　　本人于x年x月x日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

　　知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由x作为我的.代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

　　全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：x（手印）x年x月x日

　　受托人签名：x（手印）年x月x日

医院委托书8

　　兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

　　此致医院

　　户籍地：__________________

　　代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

　　受委托人：____________身份证号：__________________

　　户籍地：________________________

　　电话：__________________________

　　______年______月______日

医院委托书9

　　兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：____________

　　身份证号：______________________

　　电话：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份证号：______________________

　　电话：___________________________

　　______年______月______日

医院委托书10

　　患者授权委托书

　　委托人(患者本人)：_____性别_____年龄_____

　　有效证件号码：_____住址：_____

　　受托人：_____性别_____年龄_____联系电话：_____

　　有效证件号码：_____住址：_____与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□

　　其他

　　本人于_____年_____月_____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

　　知以及在诊断治疗过程中需要签署的.一切知情同意书，本人郑重委托由_____作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

　　全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：(手印)_____年_____月_____日

　　受托人签名：(手印)_____年_____月_____日

医院委托书11

　　患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

　　委托人（患者本人）： 性别年龄

　　有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友

　　受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

　　□ 病情出现变化需要抢救时；

　　□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

　　□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的'特殊检查时；

　　□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

　　□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

　　□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

　　患者签字：___________

　　签字时间：年月日____时____分

　　签字地点：

医院委托书12

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的`负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施“、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字“等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

　　委托人：xxx;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人

　　受托人：1、业务副院长、医务科干部

　　2、医院总值班

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：长期。

　　委托人：

　　20xx年x月x日

医院委托书13

　　委托人(患者本人)：_________________ 性别 _________________年龄_________________

　　有效证件号码： _________________住址：_________________

　　受托人：_________________ 性别_________________ 年龄 _________________联系电话：_________________

　　有效证件号码：_________________ 住址： _________________与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □

　　其他_________________

　　本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 _________________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的'签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_________________ (手印)

　　_________________ 年 _________________月_________________ 日

　　受托人签名：_________________ (手印)

　　_________________年_________________ 月 _________________日

医院委托书14

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：_____

　　身份证号：_____

　　电话：_____

　　委托人：_____身份证号：_____电话：

　　_____年_____月_____日

医院委托书15

　　_____________(招标方名称)：

　　_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人，参加贵方组织的项目(招标文件编号：__________________________)的`招标活动，全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

　　法人代表签字：__________________________(法人公章)

　　投标方名称(公章)：__________________________

　　日期：年月日

　　附：投标方代表姓名：__________________________(印刷体、签字)

　　职务：__________________________

　　身份证号码：__________________________

　　详细通讯地址：__________________________

　　邮政编码：__________________________

　　传真：__________________________

　　电话：__________________________

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