调解协议书

时间:2022-08-03 18:22:08 协议书 我要投稿

调解协议书(范本)

  在不断进步的时代,协议与我们的生活息息相关,协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。那么相关的协议到底怎么写呢?以下是小编收集整理的调解协议书(范本),希望对大家有所帮助。

调解协议书(范本)

调解协议书(范本)1

  甲方:XX

  乙方:XX

  乙方于20年月日在车间因操作过失,不慎受伤,现已治愈。就其医疗费,补助费等经甲乙双方协商一致,达成如下协议:

  一、医疗费用由甲方到医院付清,与乙方无关。

  二、甲方一次性支付给乙方一次性补偿人民币元,于年月日付清。

  三、甲乙双方一致同意:自本协议签定之日起,双方劳动关系解除。

  四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

  五、甲乙双方签定此协议后,甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系,乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任,同时,自签定本协议之日起,乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  八、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

  甲方XXX监护人:XX

  乙方XXX监护人:XX

  XXXX年XX月XX日

调解协议书(范本)2

  立协议人:

  __建筑工程公司(下称甲方)

  __百货公司(下称乙方)

  __建筑工程公司诉____百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在__区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于___年10月16日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元,于___年10月16日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。经甲、乙方反复协商,达成协议如下:

  (一)甲方同意变更__区人民法院(___)_法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元,于___年10月26日前一次付清”的决定。

  (二)乙方于___年12月30日前,付款43209. 26 iG;于20__年3月 0日付款40000元。

  (三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议,每期拖欠的款额,每拖欠一日按30%计 算滞纳金。

  (四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份,交人民法院一份。

  甲方:__建筑工程,A公司(公章) 乙方:_ _百货公司(公章)

  法定代表人:_ _ _(章) 法定代表人:_ _ _(章)

  20__年__月__日

调解协议书(范本)3

  甲:_____________________

  身份证:______________________________

  乙:_____________________

  身份证:______________________________

  乙方于____________年__________月______日在________区施工工地施工时不慎发生伤害事故,__________________。事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币__________元(大写:________元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

  3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的'权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲:__________________________

  乙:___________________________

  ____________年________月_____日

  ____________年________月_____日

调解协议书(范本)4

  甲方:___________

  身份证号码:__________________________

  乙方:___________

  身份证号码:__________________________经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就在___________________打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币______________元。(大写:______________)

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  见证人:

  年 月 日

  年 月 日

调解协议书(范本)5

  甲方:________医院

  乙方:________

  鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

  一、乙方基本情况:

  姓名:_________

  性别:_____

  年龄:_____

  身份证号码:__________

  二、甲、乙双方确认如下基本事实:

  三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

  四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

  给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:

  五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。

  七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:__________

  乙方(或授权代理人):__________

  日期:__________

  日期:__________

调解协议书(范本)6

  甲方:邹××,男,1973年4月13日出生,汉族,兰州××有限责任公司职工,现住兰州市××路××号

  乙方:兰州××大酒楼,地址兰州市××路××号。

  负责人:张××,该酒楼经理。

  丙方:兰州××物业管理有限公司,地址兰州市××路××号。

  法定代表人:刘××,该公司董事长。

  二0xx年×月××日凌晨,兰州××酒楼雇员肖××、曾××、王××、曹××与人斗殴误将在酒楼就餐的邹××打伤,造成邹××右眼永久性失明;事件发生后,肖××等四人潜逃至今下落不明,经人民调解委员会主持调解,甲乙丙三方就邹××伤害赔偿事宜达成以下协议条款:

  一、就甲方被误伤致残一事,乙方认为除直接肇事者外,自身也有一定责任,并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

  二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整,主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况,甲方愿放弃其它赔偿的要求。

  三、乙方付款方式为:全部现金付款;本协议生效后,六月底以前向甲方交付现金×万元,其中五天内先付×万元(含以前已交付部分),余下×万元六月底前付清。七月×日前付×万元,八月×日前付×万元,九月×日前付完最后×万元。逾期未付,乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。

  四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。

  五、乙方赔偿后,甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约,则甲方有权提起诉讼。

  六、乙方及担保人有权追究本案的几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究,不影响本协议的执行。

  七、本协议经甲方签字,乙、丙方签字盖章后生效。

  八、本协议一式四份,甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(签字):

  乙方(盖章):

  丙方(盖章):

  调解员(签字):

调解协议书(范本)7

  甲方:

  代理人:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  乙方于年月为甲方提供劳动。

  年月日,乙方在工作时不慎受伤。

  乙方经治疗共花去医疗费用元(含住院费、交通费、护理费等各种法定费用和其他相关必要支出费用),已由甲方先行垫付伍仟元。

  为解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条产生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商,达成和解协议和《工伤保险条例》的相干规定规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下:

  一、由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计人民币肆万壹仟元整(¥41000.00);扣除甲方先行垫付的医疗款,实际应向乙方支付赔偿款叁万陆仟元整(¥36000.00)。

  甲方于本协议签定之日当场一次付清。

  二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第一项中。

  三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃其他各项权力。

  关于本次工伤赔偿及劳动关系解除事宜全部解决完毕,以后互不干扰。

  四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系产生及解除所产生的其他各项权力。

  五、以上协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是双方真实意思表示,不存在欺诈、威胁等情况。

  本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

  本协议一式叁份,双方各持一份,见证人一份。

  甲方:

  代理人:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  见证人:

  身份证号:

调解协议书(范本)8

  甲方:_______________________身份证:__________________________________

  乙方:_______________________身份证:__________________________________

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就____________年_________月______日晚自习后打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费,精神抚慰金等合计人民币_________元,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

  二、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  三、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  七、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(签字):__________________________乙方(签字):__________________________

  ________________年___________月______日________________年___________月_____日

调解协议书(范本)9

  协议甲方:

  代理人:

  身份证号码:

  代理人:

  协议乙方:

  身份证号码:

  代理人:

  代理人:

  因xxxx年04月25日道路交通事故民事赔偿一事,根据《中华人民共和国道路交通安全法实施细则》第九十五条规定,于xxxx年x月x日在中山市交警支队三乡大队,由xxx警官主持,甲方沈xx、刘xx,乙方崔xx、刘xx共同参加下,经协商一致达成如下协议:

  一、甲方同意乙方一次性赔偿死者xx死亡丧葬费、亲属生活补偿费和经济赔偿金共计人民币16万元(大写:壹拾陆万元整),减去已支付的4万元(大写:肆万元整),再行支付人民币12万元(大写:壹拾贰万元整)。

  二、乙方同意在本协议签字之当日,按照甲方提供的指定帐户汇入人民币12万元(壹拾贰万元整),并由甲方出具收讫赔偿全款收据;该壹拾贰万元必须在签字当日办妥,否则该壹拾贰万元视为对甲方的预付款,甲方有权依法索赔。

  三、因本次事故的发生,系甲、乙方过失行为所造成。根据交警部门责任认定,甲方承担次要责任,乙方承担主要责任。且乙方已经最大限度地积极承担了民事赔偿责任。为此,取得了甲方谅解。在乙方如数支付本协议第一条约定的赔偿款后,甲、乙双方因该次交通事故涉及的民事赔偿事项全部了结,甲方不再因此事故所产生的民事赔偿问题提出任何异议或者其他赔偿要求。

  四、对于乙方刑事责任问题,甲方表示:在人民法院依法追究乙方尹xx的刑事责任同时,本着"惩前毖后,治病救人"的原则,请求人民法院对乙方给予包括但不限于从轻、减轻及适用缓刑等宽大的处理结果。法院对乙方做出的任何刑法处罚,甲方不表示任何异议。

  五、本协议系甲、乙双方为一次性解决该次交通事故涉及的民事赔偿问题,自愿协商一致而订立,无任何一方强迫、威胁另一方等行为的干预。并且不存在未尽事宜。甲、乙双方签字捺印后即时生效,对双方即具法律效力。

  六、本协议一式六份,甲、乙双方各执一份。同时报送公安(交警)、司法部门及保险机构各一份。

  甲方代表:

  乙方代表:

  ___年___月___日

  交警部门意见:

  ___年___月___日

调解协议书(范本)10

  甲方:________ (身份证号码:____________)

  乙方:________ (身份证号码:____________ )

  ____年____月____日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币18000元(大写:壹万捌仟元整)。

  二、在甲方支付人民币18000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

  三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,

  并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

  甲方:________ 乙方:________ 交管部门:________

  签字时间:____年____月____日

调解协议书(范本)11

  申请调解方:名称(姓名)______: 性别:______

  职务(岗位):______

  法定代表人:______

  委托代理人:______

  申请调解对方:名称(姓名):______ 性别:______

  职务(岗位):______

  法定代表人:______ 委托代理人:______

  上列双方因______引起争议,申请人于____年____月____日向本调解委员会提出调解请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:

  1________________;

  2________________;

  3________________。

  申请调解方:(签名盖章)

  申请调解对方:(签名盖章)

  调解委员会负责人:(签名盖章)

  劳动争议调解委员会:(公章)

  ____年____月____日

调解协议书(范本)12

  一 、项目概述

  1. 项目名称:林权纠纷调解

  2. 办理单位:乡镇(街道)便民服务中心或事管中心

  3. 办理窗口:乡镇(街道)便民服务中心或事管中心

  4. 法定时限:45个工作日

  5. 承诺时限:40个工作日

  6. 收费标准及依据:不收费

  7. 办理电话:

  8. 投诉电话:(028)83678890

  二、法定依据

  1.《林木林地权属争议处理办法》(1996年林业部发布);第四条 林权争议由各级人民政府依法作出处理决定。 林业部、地方各级人民政府林业行政主管部门或者人民政府设立的林权争议处理机构(以下统称林权争议处理机构)按照管理权限分别负责办理林权争议处理的具体工作。 第十三条 林权争议发生后,当事人应当主动、互谅、互让地协商解决。经协商依法达成协议的,当事人应当在协议书及附图上签字或者盖章,并报所在地林权争议处理机构备案;经协商不能达成协议的,按照本办法规定向林权争议处理机构申请处理。

  2.《林木和林地权属登记管理办法》(20xx年国家林业局令第1号)第二条 县级以上林业主管部门依法履行林权登记职责。

  3. 省政府政务服务管理办公室《关于印发〈加强乡(镇、街道)便民服务中心建设的意见〉的通知》(川府政管〔20xx〕8号)。

  三、办理程序

  第一步:申请人到乡镇林权纠纷调处部门提交《林木林地权属争议处理申请书》

  第二步:乡镇林权纠纷调处部门工作人员在承诺时限内进行受理审查,符合本级人民政府处理条件的,则做出受理决定,接受当事人请求和相关举证材料,组织处理。自受理之日起15个工作日内,将申请书的副本发送给林权争议其他相关当事人。相关当事人应当自收到申请书副本之日起30日内,向林权纠纷调处部门提交书面答复和有关材料。逾期未提交的,不影响林权纠纷调处部门根据有关权属证明材料认定纠纷事实。不属于林权争议或不符合本级人民政府调处条件的,则书面通知当事人并说明不予受理理由。

  第三步:乡镇林权纠纷调处部门在做出受理决定后,在听取双方当事人对自己的主张的陈述的基础上,组织相关人员到有林权争议的地方进行调查研究。通过现场勘验,调阅档案、走访、询问等方式,了解林权争议产生的原因、经过、历史现状等问题。并认真收集书证、物证、视听资料、证人证言、有关证据材料,汇总后作为调处依据。现地调查取证时,应通知双方当事人及有关人员到场,做好现场笔录,并签字盖章。

  第四步:通过调查、研究,在掌握有关证据的基础上,根据法律的有关规定,由乡镇林权纠纷调处部门组织进行调解。林权争议在乡镇林权纠纷调处科室调解下达成协议的,由当事人在协议书及附图上签字或者盖章,并由调解人员署名,加盖林权争议处理机构印章,报区农业和林业局备案。

  第五步:林权争议经调解未达成协议的,乡镇林权纠纷调处部门应当制作处理意见书(处理意见书应当载明当事人的姓名、职务、地址;纠纷的事由、各方的主张及出具的证据;林权纠纷调处机构认定的事实、理由和运用的法规及政策规定;处理意见),并报同级人民政府作出决定。同级人民政府作出处理后,按照人民政府作出的处理决定,制作决定书,分送有关当事人(当事人之间达成的林权争议处理协议或者人民政府作出的林权争议处理决定,凡涉及国有林业企业、事业单位经营范围变更的,应当事先征得原批准机关同意)。

  第六步:争议双方当事人不服行政机关或者人民政府对林地、森林的所有权或者使用权作出的处理决定,可以依法申请行政复议,对行政复议不服的,可在接到通知之日起一个月内,向人民法院提起行政诉讼。

  第七步:对无论何种方式解决林权争议,乡镇林权纠纷调处部门都应当将有关资料立卷归档存查。

  四、申报材料

  《林木林地权属争议处理申请书》

  五、前置条件

  无

  六、备注

  无

  七、权力事项类型

  承诺件

  八、办理结果

  其他

  九、事项类型

  服务事项

  十、编码

  十一、网上预审

  否

  十二、表格

  《林木林地权属争议处理申请书》

  十三、是否上下协同(区、乡镇(街道))

  是(区、乡镇(街道))

调解协议书(范本)13

  甲方:吴XX 乙方:王XX

  丙方:夏XX 丁方:刘XX

  因甲方与乙丙丁追偿权纠纷一案,现甲乙丙丁协商一致,达成调解协议如下:

  1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10万元(壹拾万元整)解决上述纠纷,其中乙方承担四万元,丙丁支付六万元。

  2、乙方于调解协议签订后,立即向甲方支付四万元。甲方免除乙方全部还款责任,甲方不得再向乙方主张权利。甲方立即向法院提交解除财产保全申请书,解除对乙方的财产保全。

  3、丙丁于调解协议签订后,立即支付给甲方一万元,剩余五万元分三年还清。20xx年6月30日前支付二万元;6月30日前支付二万元;20xx年6月30日前支付一万元。丙丁保证按时支付款项,如有逾期,视为五万元自本协议签订之日到期,甲方有权向法院申请强制执行剩余本金并按五万元本金执行全部利息。

  4、本协议一式五份,自甲乙丙丁各方签字后生效。本协议履行完毕,甲乙丙丁各方再无瓜葛。

  甲方: 乙方:

  丙方: 丁方:

  签订日期:20xx年7月27日

调解协议书(范本)14

  甲方:受伤学生XX县第X中学XX年级XX班XX(十五岁),监护人XXX

  乙方:XX县第XX中学XX年级XX班学生XXX,监护人XXX

  XXX、XXX两学生于XXXX年XX月XX日XX时XX分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成XX右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经XX县骨伤医院半年来医治基本痊愈,合计医治费用X万X仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

  1、 依据事故经过事实,各自应承担一半责任;

  2、 再由XXX监护人XXX补偿XXX家医药费X仟(¥X000.00) 元人民币,加之前补偿X仟(¥X000.00)元合计补偿人民币X万X仟(¥XX000.00)元;

  3、 此解决为这次意外伤害事故最终解决,XXX家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

  4、 XXX右脚今后功能完全恢复由监护人XXX监护督促,XXX家不再承担任何责任。

  甲方XXX监护人:

  乙方XXX监护人:

  XXXX年XX月XX日

调解协议书(范本)15

  事故时间:___年___月___日时

  事故地点:__________________,当事人情况:______(行人):_________李四(驾驶员):_________

  事故经过:___年___月___日在___地因__________________原因发生了_______________交通事故,造成了_______________后果。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200 )第号)

  经调解协商,双方共同达成如下协议:因此次交通事故给行人造成损失共计人民币_________,由_________于_________时前一次性赔偿______。

  当事人签字:_________

  ___年___月___日

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