民事调解协议书

时间:2023-01-13 16:40:01 协议书 我要投稿

民事调解协议书(15篇)

  在学习、工作生活中,很多场合都离不了协议,签订协议是提高经济效益的手段。一起来参考协议是怎么写的吧,以下是小编收集整理的民事调解协议书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

民事调解协议书(15篇)

民事调解协议书1

  甲方:________号:____________车牌号:____________

  乙方:________号:____________车牌号:____________

  甲、乙双方于20__年____月____日7点45分在________处发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。

  经保险公司定损处理甲方车定损金额为 元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失车份钱。经甲乙双方协商同意赔偿 元含定损的 元。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

  此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

  甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

  此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币 元。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  ______年______月____日       ______年______月____日

民事调解协议书2

  甲方:

  乙方:

  ____年4月4日,甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。____年4月14日,靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(____)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下,经双方协商,现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款:

  一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费,死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(____00)。

  二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

  三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任,也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

  四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

  五、任何违返本协议的行为即构成违约,违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

  六、附则:本协议自双方签订后即具有法律效力。

  上述条款系签名人的真实意思表示。

  甲 方

  _____年____月____日

  乙 方

  _____年____月____日

民事调解协议书3

  甲方: 身份证号码:

  乙方: 身份证号码:

  经双方协商一致,现甲方就20xx年10月10日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费人民币 1251.36元 ,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查,产生费用由甲方负责。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方:(签字) 年 月 日

  乙方:(签字) 年 月 日

民事调解协议书4

  甲方:张xx

  性别:男

  民族:汉族

  身份证号码:

  乙方:王xx

  性别:男

  民族:汉族

  身份证号码:

  丙方:李xx

  性别:男

  民族:汉族

  身份证号码:

  鉴于丙方属乙方的雇员,于20xx年1月11日在重庆市渝北区xx项目工地工作过程中,丙方不慎造成右手臂骨折。

  甲、乙方积极送丙方去医院救治,并支付了医疗费等,现丙方伤情稳定。

  根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》及有关法规、规章的规定,甲、乙、丙三方本着平等、自愿、公平、合理原则,按照定作人过失责任、雇主责任人身损害赔偿标准对丙方进行赔偿,在三完全理解和认知,经过多次协商,均在真实意思表达下达成如下协议:

  一、此次纠纷采取一次性协商处理的方式,三方承诺对该协议书的字词义非常清楚,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。三方不得再以此为由主张任何民事权利,三方自愿放弃对本协议的撤销权。本协议签订后,三方均应按本协议约定严格约定义务,任何一方不得反悔。

  二、三方一致确认:丙方属乙方的雇员,丙方不属于重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方的雇员。乙方属在甲方处承揽挖机土石方作业。此次丙方受伤由甲方承担定作人过失责任赔偿,由乙方承担雇主责任人身损害赔偿。丙方受伤与重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方无关,丙方不得要求重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方给予任何赔偿。

  三、鉴于三方对伤情都有清楚的认识,三方协商确定对伤情不进行伤残等级鉴定,由甲方一次性赔偿丙方人民币元整(¥元)。

  该款项包括由此次损害赔偿纠纷已产生的或将产生的医疗费、后续治疗费、康复费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、误工费、护理费、生活护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿责任所有赔偿项目范围内的甲方应承担的所有费用。

  鉴于乙方此前分三次共向甲方借支人民币元整(¥元)支付给丙方,三方一致同意在上述赔偿金额中进行扣除,在扣除后甲方实际支付丙方的赔偿金额为人民币元整(¥元)。

  在本协议签署之日起二日内,甲方向丙方支付此赔偿金。

  鉴于甲方承担的系部分赔偿责任,其余的大部份赔偿责任由乙方承担,乙方对丙方的赔偿由其自行协商处理,另行签订赔偿协议,与甲方无关。

  四、本协议签订后,甲方与乙丙方之间的纠纷即得以彻底解决。

  丙方承诺今后因该伤害侵权赔偿责任纠纷引起的一切疾病、残疾及其它任何后果,均与甲方无关,丙方放弃再向甲方索赔的权利,即放弃一切诉权。

民事调解协议书5

  甲方:________

  身份证号码:________

  住址:________

  联系电话:________

  乙方:________

  身份证号码:

  住址:________

  联系电话:________

  甲乙双方因人身轻微伤害赔偿纠纷达成如下协议:

  1、事情经过:________年________月________日晚甲方应盟兄弟____________之邀前往____________________酒店与________的盟兄弟一起喝酒,席间你来我往,酒过半旬后,双方因言语不周,酒后失态导致发生口角、打斗,最终致____________、____________、____________轻微伤害,2人住院治疗。

  2、事发后经派出所教育和自身反省,相互之间深刻认识错误并表示悔过,本着互谅互让原则,双方表示自愿达成和解协议。

  3、甲方自愿一次性赔偿乙方人民币____________元(大写:____________元),该赔偿款包括(医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费)等一切费用。

  4、甲方履行上述赔偿义务后,双方之间的法律、民事权利义务关系终止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事诉讼请求(索赔),包括向人民法院提起民事诉讼。

  5、鉴于事故发生甲乙双方之间均存在主观过错并且乙方________受到轻微伤害,乙方________愿意在收取甲方支付的赔偿款后,主动向公安机关申请撤回报案,可以建议公安机关对案件给予终止侦查且建议撤案。

  6、因甲方认真积极履行赔偿义务,赔礼道歉,前往医院看望,乙方收取赔偿款项后,应当出具谅解书给甲方,并交公安机关备案。

  7、甲乙方双方均保证,在本协议签订日后应和平相处,不得以任何理由再产生纠纷与口角,保证不再发生伤害对方身体的行为。

  8、鉴于甲方的.主动赔偿、认识态度,乙方________对其伤害行为表示不再追究甲方任何责任。

  9、本协议自双方签字之日起生效。

  11、一式三份,双方各持一份,交公安机关一份。

  甲方:________________乙方____:________________调解人:

  ____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

民事调解协议书6

  甲方:__________

  性别:男

  民族:汉族

  身份证号码:__________

  乙方:__________

  性别:男

  民族:汉族

  身份证号码:__________

  丙方:__________

  性别:男

  民族:汉族

  身份证号码:__________

  鉴于丙方属乙方的雇员,于20___年____月____日在重庆市渝北区___项目工地工作过程中,丙方不慎造成右手臂骨折。

  甲、乙方积极送丙方去医院救治,并支付了医疗费等,现丙方伤情稳定。

  根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》及有关法规、规章的规定,甲、乙、丙三方本着平等、自愿、公平、合理原则,按照定作人过失责任、雇主责任人身损害赔偿标准对丙方进行赔偿,在三完全理解和认知,经过多次协商,均在真实意思表达下达成如下协议:

  一、此次纠纷采取一次性协商处理的方式,三方对该协议书的字词义非常清楚,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。三方不得再以此为由主张任何民事权利,三方自愿放弃对本协议的撤销权。本协议签订后,三方均应按本协议约定严格约定义务,任何一方不得反悔。

  二、三方一致确认:丙方属乙方的雇员,丙方不属于重庆市渝北区___项目部及其他任何第三方的雇员。乙方属在甲方处承揽挖机土石方作业。此次丙方受伤由甲方承担定作人过失责任赔偿,由乙方承担雇主责任人身损害赔偿。丙方受伤与重庆市渝北区____项目部及其他任何第三方无关,丙方不得要求重庆市渝北区____项目部及其他任何第三方给予任何赔偿。

  三、鉴于三方对伤情都有清楚的认识,三方协商确定对伤情不进行伤残等级鉴定,由甲方一次性赔偿丙方人民币________元整(¥________元)。

  该款项包括由此次损害赔偿纠纷已产生的或将产生的医疗费、后续治疗费、康复费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、误工费、护理费、生活护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿责任所有赔偿项目范围内的甲方应承担的所有费用。

  鉴于乙方此前分三次共向甲方借支人民币元整(¥元)支付给丙方,三方一致同意在上述赔偿金额中进行扣除,在扣除后甲方实际支付丙方的赔偿金额为人民币__________元整(¥__________元)。

  在本协议签署之日起二日内,甲方向丙方支付此赔偿金。

  鉴于甲方承担的系部分赔偿责任,其余的大部份赔偿责任由乙方承担,乙方对丙方的赔偿由其自行协商处理,另行签订赔偿协议,与甲方无关。

  四、本协议签订后,甲方与乙丙方之间的纠纷即得以彻底解决。

  丙方今后因该伤害侵权赔偿责任纠纷引起的一切疾病、残疾及其它任何后果,均与甲方无关,丙方放弃再向甲方索赔的权利,即放弃一切诉权。

  甲方:

  ____年______月______日

  乙方:

  ____年______月______日

民事调解协议书7

  甲方: 年龄: 住址: 身份证号码:

  乙方: 年龄: 住址: 身份证号码:

  丙方:

  丁方:

  甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

  一、各方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤,后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;

  二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

  三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即 方责任为 %, 方责任为 %, 方责任为 %;

  四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写: 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写: 万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

  五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

  甲方(签字)

  乙方(签字)

  丙方:

  丁方 :

  见证人(签字)

  签约日期: 年 月 日

  签约地点:

民事调解协议书8

  甲方:

  乙方:

  简要案情___年9月26日晚甲乙双方及职工因故发生纠纷并引起互殴双方各有受伤但乙方受伤相对较重为妥善解决此事双方依据浙江省高级法院、省检察院、省公安厅《关于当前办理轻伤犯罪案件适用法律若干问题的意见》的有关规定特达成如下和解协议:

  一、双方就各自不理智行为表示遗憾。并向对方表示道歉和相互谅解。

  二、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计陆万陆仟元整60000.00元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。

  三、乙方请求公安机关不再处理本案,并不再追究甲方所有法律责任。

  四、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

  五、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

  甲方:

  ___年___月___日

  乙方:

  ___年___月___日

民事调解协议书9

  甲方:_________

  年龄:______

  住址:______

  身份证号码:__________________

  乙方:_________

  年龄:______

  住址:______

  身份证号码:__________________

  丙方:___

  丁方:___

  甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就20_________年___月___日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

  一、各方确认甲方于20_________年___月___日在工作中于工地受伤,后丙方垫付甲方___万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;

  二、甲方于20_________年___月___日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

  三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即方责任为___%,方责任为___%,方责任为___%;

  四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币___元整(大写:___万元);方支付方垫付甲方的各种费用___元(大写:___万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

  五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。

  一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

  甲方:________(签字)

  _____年_____月_____日

  乙方:________(签字)

  _____年_____月_____日

  丙方:___________

  _____年_____月_____日

  丁方:___________

  _____年_____月_____日

民事调解协议书10

  甲方: ,男,汉族,身份证:

  家庭住址:

  乙方: ,男,汉族,身份证:

  家庭住址:

  协议事由:农历xxxx年五月初四下午,甲方与乙方说话不投机发生争执,甲方动手撕打乙方,导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事,经双方当事人同意调解,愿意达成以下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计: 元。

  二、今后,甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事,不得指桑骂槐和指鸡骂狗,更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠,做到相互尊重和相互理解,遇事冷静,积极解决,否则,公安机关将依法从重从严对其处理。

  三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后,双方签字,乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任,由乙方负责。

  四、此协议一式四份,甲、乙双方各执一份,派出所及村各存档一份,由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

  甲方:

  乙方:

  调解人:

  年 月 日

民事调解协议书11

  一.当事人:

  李振江 (以下简称乙方)

  (以下简称甲方)

  二.调解人(与当事双方无利益关系):

  三.调解地点:

  四.调解时间:

  年 月 日 时 分

  五.事由:

  20xx-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋,跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx-3-21出院回家继续疗养;20xx-6-21到医院复查,发现脑部仍有少量积水,主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高,双方就此产生争议。(具体细节在此不作详述,可参见病历档案及医嘱)

  六.结论:

  20xx-7-30乙方再次复查,确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用,而乙方又无经济能力,在此情况下,甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第 项执行:

  1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复,康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准!!并自己负责二次报销及费用领取事宜,乙方配合;

  2》甲方支付乙方第二次手术费用:伍万元整(含本属于乙方的贰万贰仟元),术后康复疗养费用:贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松,乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松,但乙方病情确实有恶化风险,在生命大于一切的情况下:

  1.甲方先一次性支付乙方手术费用:伍万元;

  2.康复疗养费用:贰万元可以一到二个月内付清,最晚自协议生效后60天;

  3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;

  4.第二次手术成功与否,费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;

  5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;

  6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决,甲方不再参与也不得干涉!

  3》其它方案:

  七.以上决议望当事双方全力执行!如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生,双方协商解决;如协商不成,则依法仲裁!!

  八.此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准!

  九.此协议一式两份,当事双方各持一份,签字盖章后即刻生效!!

  十.此协议自签订之日起永久有效!!

  甲方签名: 乙方签名:

  签订日期: 签订日期:

  手印: 手印:

民事调解协议书12

  甲方:______(犯罪嫌疑人______家属)

  乙方:______(被害人本人或被害人______家属)

  因______致伤______一事,现双方经协商一致,达成以下协议,共同遵守:

  一、甲方就______致伤______,向乙方表示诚挚的道歉;

  二、甲方于_____年__月__日前赔偿______各项损失______元,此赔偿为一次性解决问题,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人______提出赔偿;

  三、乙方在收取甲方款项时,须向甲方出具收据,并出具谅解书,请求司法机关从轻处理______;

  四、本协议自双方签字即生效,不得反悔。

  本协议一式三份,双方各执一份,派出所留存一份。

  甲方:______乙方:______

  ______年__月__日

民事调解协议书13

  甲方(赔偿义务人):_______________

  委托代理人:_______________联系方式:_______________

  乙方(赔偿权利人):_______________

  委托代理人:_______________

  鉴于_____________年_________月________日______时许,乙方步行途经___________市__________区___________桥__________大厦C座门口时,因遭遇大风天气,被臵于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤(具体伤情以医院诊断报告为准)。乙方受伤后,甲方积极履行救助义务,立即将乙方送至_____________医院及_____________医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下:_______________

  1、住院费:_______________元(住院发票);

  2、_________月________日付医杂费:_______________元(签收);

  3、_________月________日付医杂费:_______________元(_______________签收);

  4、_________月________日付医杂费:______________元(签收);

  5、_________月________日付医杂费:_______________元(签收);

  7、_________月________日、_________月________日付护工费、饭费合计_____________元(医院收据)。以上合计:_______________人民币_____________元(上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用)。

  _________年_________月________日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜,经充分友好协商,依据相关法律法规之规定,达成如下协议,供双方共同遵守

  一、甲乙双方均同意按照由甲方按_____________鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。

  二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。

  甲方同意在支付乙方前期费用的基础上,再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费(包括后续治疗费)、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计_____________圆(¥:_______________万元)人民币。

  三、甲乙双方在本协议签订后,乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。

  甲方(赔偿义务人):_______________

  委托代理人:_______________

  _____年____月____日

  乙方(赔偿权利人):_______________

  委托代理人:_________________

  ___________年_________月________日

民事调解协议书14

  甲方:

  乙方:

  调解事由:

  乙方在没跟甲方协商下,利用塑料水管从归显(水源地名)进行引水。甲方想阻拦乙方,但没跟乡村两级反映过,就私下把乙方的水管砍成若干节,甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解,双方同意后,达成如下协议:

  一、 甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

  二、 甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端(公路上坎),在此建一个小水池,甲乙双方再从小水池进行引水,双方的水管必须保持同一高度,乙方(王____、王____)必须在自家安装自动水塔。

  三、 乙方在每年的阳历3月至9月份期间,只能作为家庭饮用水,不能用作其它(如:养鱼等),更不能浪费水。

  四、 乙方引来的水只允许王____、王____两家饮用。

  如有一方违反协议,双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

  此协议一式三份,甲乙双方来各执一份,____乡政府保存一份。

  甲方:

  ___年___月___日

  乙方:

  ___年___月___日

民事调解协议书15

   调 解 协 议 甲方:×××(犯罪嫌疑人×××家属)

  乙方:×××(被害人本人或被害人×××家属)

  因×××致伤×××一事,现双方经协商一致,达成以下协议,共同遵守:

  一、甲方就×××致伤×××,向乙方表示诚挚的道歉;

  二、甲方于20xx年4月×日前赔偿×××各项损失×××元,此赔偿为一次性解决问题,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出赔偿;

  三、乙方在收取甲方款项时,须向甲方出具收据,并出具谅解书,请求司法机关从轻处理×××;

  四、本协议自双方签字即生效,不得反悔。

  本协议一式三份,双方各执一份,派出所留存一份。

  甲方:×××

   乙方:××× 20xx年4月×日

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