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离婚协议书模版

时间：2023-05-12 11:34:49 协议书我要投稿

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离婚协议书模版

　　在不断进步的时代，协议与我们的生活息息相关，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，下面是小编为大家收集的离婚协议书模版，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

离婚协议书模版

离婚协议书模版1

　　男方姓名：______ 性别：______ 身份证号码：______ 住址：______

　　女方姓名：______ 性别：______ 身份证号码：______ 住址：______

　　双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚，双方无财产、无子女。现因双方____不和，导致夫妻双方感情已然完全破裂，已无法继续共同生活，故双方自愿离婚并达成以下协议：

　　第一条

　　双方自愿协议离婚。

　　第二条

　　子女抚养

　　双方在婚姻关系存续期间没有子女，故不涉及子女抚养事宜。

　　第三条

　　夫妻共同财产的分割

　　双方在婚姻关系存续期间没有共同财产，故不涉及分割共同财产。

　　第四条

　　双方婚前个人财产的确认

　　1. 男方婚前个人财产归男方个人所有

　　2. 女方婚前个人财产归女方个人所有

　　第五条

　　债权债务的处理

　　1.双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务，故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

　　2. 如男方或女方存在个人债权债务，则由该方自行承担，另一方不负任何形式的法律责任。

　　第六条

　　一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

　　任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方

　　有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

　　第七条

　　帮助

　　因生活困难，______同意一次性支付补偿经济帮助金______元给______。上述应支付的款项，均应于______年______月______日前支付完毕。

　　第八条

　　违约责任的约定

　　任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的`，应付违约金元给对方(按支付违约金。

　　第九条

　　协议生效时间的约定

　　本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　第十条

　　争议解决办法

　　如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。 (以下无正文

　　签名：______

　　______年______月______日

离婚协议书模版2

　　男方：_______，男，汉族，______年___月___日生，现住____省____市____镇____村，身份证号码：____________________。

　　女方：_______，女，汉族，______年___月___日生，现住____省____市____镇____村，身份证号码：____________________。

　　双方于______年___月___日在镇政府登记结婚，婚后于______年___月___日生育一女儿，名：_______。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：

　　女儿_______由男方抚养，随同男方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由男方全部负责（女方在自身经济条件允许下可不定期给与支持）。在不影响孩子学习、生活的情况下，提前与男方沟通后，女方可以探望男方抚养的孩子。

　　三、夫妻共同财产的处理：

　　1、夫妻婚后存款及现金等均归男方所有（作为女方提供抚养女儿的费用）。

　　2、现居房屋归男方所有（作为女方提供抚养女儿的'费用）。

　　3、现家中电器、家具（附清单）等均归_______所有，男方不得以任何名义变卖、转送。

　　4、女儿_______的首饰暂由女方保管，待其满18周岁后归还。

　　5、其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

　　四、债权与债务的处理：

　　双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　五、协议生效时间的约定：

　　本协议一式三份，一份二张，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

　　男方：_________

　　女方：_________

　　_________年______月___日

离婚协议书模版3

　　男方：_________

　　女方：_________

　　男方与女方于_________年认识，于_________年登记结婚，婚后感情尚可，于_______年_______月_______日生育一子（姓名：_________，年龄：_________岁）。后因感情不和，已分居_________年之久，致使夫妻感情彻底破裂，属于名存实亡，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达到一致意见，订立具体离婚协议如下：

　　一、双方自愿离婚，签字之时到额敏县民政局办理离婚手续。

　　二、抚养、儿子_________由男方_________抚养，随同男方生活。

　　三、女方_________每月支付给男方_________儿子_________的抚养费为每月_________元整（含抚养费、教育费、医疗费），每年年初一次性付清，一直至18周岁为止，如上大学学费女方承担一半。

　　四、夫妻财产全部归男方所有，女方放弃全部所有财产。女方不承担所有的.债权及债务。

　　五、探视权：每逢过年过节、寒暑假期，女方都可以探视或接到女方家住_________天。

　　双方再无其他争议。

　　以上协议，是双方当事人在平等、自愿的基础上达成的，希望民政机关予以认可。

　　男方：_________

　　女方：_________

　　_________年______月___日

离婚协议书模版4

　　离婚协议人：____，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________________，汉族，住____市____路____号。

　　离婚协议人：____，女，____年____月____日出生，身份证号码： ____________________，汉族，住____市____路____号。

　　离婚协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、张某与王某自愿离婚。

　　二、离婚财产分割协议条款

　　夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币____万元，现值人民币____万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款____万元，现尚剩余贷款本金____万元。该房购买时首付____万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归____方所有，由____方给付____方房屋折价款____万元，折价款计算公式为：房屋现价____万元，未还贷款本金____万元。女方给付男方的折价款____万元在____年内分____次付清：

　　第一次，办理完离婚手续当天给付人民币____万元;

　　第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币____万元;

　　第三次，办理完离婚手续的`次年12月31日之前，给付男方人民币____万元。

　　女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

　　房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价____万元，归____方所有，____方向____方支付____万元。

　　三、离婚夫妻债务分担

　　夫妻无共同债权及债务。

　　四、子女抚养权行使方式

　　儿子____某某由____方抚养，由____方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费) ____元，在每月____号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

　　五、子女探视权行使方式

　　____可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回____居住地。如临时或春节探望，可提前一天与____协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方签名：女方签名：

　　年月日年月日

离婚协议书模版5

　　男方：________，汉族，________岁，户籍：________________，住址：________________。

　　女方：________，汉族，________岁，户籍：________________，住址：________________。

　　男女双方1994年10月1日结婚，1995年12月生一女孩刘，现就离婚事宜达成如下协议，供双方遵照执行：

　　1、男女双方都同意离婚。

　　2、婚生女刘小玉跟随男方刘共同生活，女方李每月给付生活费120元，以现金形式月初给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。

　　3、夫妻共同财产包括房产两套：位于___________，___________。双方同意分割其中________归男方刘__所有，________________归女方李__所有。并于本协议签订之日起三日内到房地产管理部门办理过户变更登记手续。其中电视机一台（康佳25#），冰箱一台（新飞双门210l），洗衣机一台（小鸭全自动）、组合音响一套、缝纫机一台归女方李所有；组合家具一套（床、床头柜、大衣柜、梳妆台）、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套（包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机）归男方所有；各人衣服归个人所有，个人生活用品（女方首饰、化妆品、男方剃须刀等）归个人所有。无共同债务。

　　4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

　　5、此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。

　　男方：_________

　　女方：_________

　　_________年______月___日

离婚协议书模版6

　　男方：_________，男，汉族，__年__月__日生，住____________________________，身份证号码：___________________________

　　女方：____________，女，汉族，__年__月__日生，住_________________________，身份证号码：___________________________

　　男方与女方于__年__月认识，于__年__月__日在_登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名________。因____致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：

　　儿子/女儿_________由女/男方抚养，随同女/男方生活，抚养费由男/女方全部负责，男/女方应于每月的1-5日前将儿子/女儿的抚养费交到女/男方手中或指定的______银行帐号：_____________________。

　　在不影响孩子学习、生活的情况下，男/女方可探望女方抚养的孩子。(男/女方每月可探望儿子/女儿一次或带儿子/女儿外出游玩，但应提前通知女/男方，女/男方应保证男/女方每月探望的时间不少于一天。)

　　三、夫妻共同财产的处理：

　　⑴存款：双方名下现有银行存款共________元，双方各分一半，为________元。分配方式：各自名下的存款保持不变。

　　⑵房屋：夫妻共同所有的位于__焦作南通路西苑小区___的.房地产所有权归女方所有，女方应于______________补偿房屋差价__________元给男方。

　　⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。汽车一辆归男方所有，暑期女方使用。

　　四、债务的处理：

　　双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

　　双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

　　本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

　　六、经济帮助及精神损害赔偿：

　　因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。

　　七、违约责任的约定：

　　任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金_元给对方(/按支付违约金)。

　　八、协议生效时间的约定：

　　本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向焦作人民法院起诉。

　　男方：_______女方：________

　　签名：_______签名：________

　　________年___月___日

离婚协议书模版7

　　协议人：方_____，男，________年____月____日出生，住________市____________路____________号。

　　协议人：王_____，女，________年____月____日出生，住________市____________路____________号。

　　协议人方_____王_____双方于________年____月____日在________区人民政府办理结婚登记手续。________年____月____日生育儿子____________。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、方_____与王_____自愿离婚。

　　二、儿子方________由女方抚养，由男方每月给付抚养费600元，在每月5号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。（也可一次性付清抚养费）。

　　三、双方有夫妻共同财产座落在________路________小区________室商品房一套，价值人民币80万元，现协商归女方王_____所有，由女方一次性给付男方现金38万元，此款在本协议签订后的第二天付清；此房内的家用电器及家俱归女方所有。

　　四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的.名下则由谁来承担。

　　五、方_____可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回王_____居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王_____协商，达成一致意见后方可探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方：_________

　　女方：_________

　　_________年______月___日

离婚协议书模版8

　　男方：，男，汉族，年月日生，身份证号：，住址：。

　　女方：，女，汉族，年月日生，身份证号：，住址：。

　　男、女双方于__年__月__日在__省__县民政局登记结婚。__年__月__日，婚生小孩出生。现因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，经双方协商一致，现双方自愿达成如下协议：

　　一、男方与女方离婚。

　　二、有关子女的抚养：婚生小孩随男/女方共同生活，由女/男方每月给付抚养费人民币__ 元，于每月10号前以转帐的方式支付，直至付到18周岁止。18周岁后的有关费用双方日后重新协商。另婚生小孩的日常一般医疗费用由男/女方负担，重大医疗费用由男、女双方平摊。

　　三、关于夫妻共同财产的分割。

　　（一）关于房产的.分配：夫妻双方于年购有坐落在省市区小区栋单元室的房产一套，原登记价人民币元，产权登记在男/女方名下，属夫妻共同财产。现协商该套房产归女方所有（包括房内装修内附属设施及相关配套设施），男方应配合女方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由女方承担。

　　（二）关于机动车辆的分配：

　　夫妻双方婚后购有__牌小汽车一辆（车牌号：____），现协商该车辆归男/女方所有，男方一次性给予男/女方车辆补偿款人民币__万元。

　　（三）关于现金、存款和其它财产的分配：男、女双方现有的各自名下的现金、存款归各自所有，男方另补偿女方人民币__万元。

　　四、夫妻双方无其它的共同债权债务。

　　五、本协议在履行过程中若发生争议，双方协商解决；协商不成，任一方可向市区人民法院起诉解决。

　　六、本协议一式二份，男、女双方各执一份，在双方签字后生效。

　　男方：_________

　　女方：_________

　　_________年______月___日

离婚协议书模版9

　　男方姓名：___________出生年月：___________民族：_______ 身份证号：______________________ 住址：_________________________________

　　女方姓名：___________出生年月：___________民族：_______ 身份证号：______________________ 住址：_________________________________

　　男方___________与女方___________现因“夫妻感情完全破裂”自愿离婚，经双方约定，对有关事项达成以下协议：

　　一、双方婚生子女___________由_______方抚养，_______方每月_______日前支付人民币___________元抚养费。_______方每月___________(日期)到_______方处接孩子探视，于___________(日期)之前送回_______方住处。

　　二、双方共同财产分割方案：

　　夫妻双方共有的位于___________市___________区(或县)___________号___________室房屋登记在_______方名下，系双方共同财产。现双方约定：

　　离婚后，该套房屋归_______方所有，_______方配合_______方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的'一切税费由_______方承担。

　　为保障子女的居住和生活环境，___________方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

　　三、_______方自愿自筹人民币___________元作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出___________元部分，由_______方承担。

　　四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

　　五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

　　上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗，后果自负。

　　本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。

　　协议人：协议人：

　　年月日年月日

离婚协议书模版10

　　男方：_________

　　女方：_________

　　我俩于__年_月_日注册登记结婚。婚后由于双方各自支配自己的收入，各买各自所需的物品，为了免除以后可能产生的'纠纷，经夫妻双方协商，就结婚之日起至签订之日止婚姻存续期内各自所买的财产作如下协议：

　　一、__年_月年购得位于__市__区____住房一套（房屋处于李__所在工作单位内），房产证号：长房权证__字第____号，三室一厅，70.39平方米，为李__单独购买，房屋产权归李__单独所有，张__无任何所有权利。

　　二、__年_月属李__父母所有的私房拆迁，分得安置房一套（位于__市__区____），二室一厅，100平方米，房屋补差价款及所有装修费用均由李__单独支付，房屋产权归刘__单独所有，王__无任何所有权利。

　　三、__年张__在__县__村建有私房一栋，与父母同住，建房费用已由李__单独支付，房屋产权归张__单独所有，李__无任何所有权利。

　　四、将来王__父母去逝后所留财产，归王__单独所有。

　　五、婚姻存续期内双方独立支配自己的收入，如一方有必要理由需要向另一方借钱，债务方应立借条为凭。所借款项，必须在婚姻存续期内偿还给对方。

　　六、婚姻存续期内一方对外所产生的债权债务，属一方个人行为，由当事人一人负责偿还，另一方不承担责任。

　　七、本协议第六、第七条内容适用于婚姻存续期内签订之日后的行为。

　　八、签订之日后婚姻存续期内所购财产，以支付价款一方为所有人。如属共同购买，双方另作协议。

　　本离婚财产分割协议书一式两份，双方各执一份。

　　男方：_________

　　女方：_________

　　_________年______月___日

离婚协议书模版11

　　男方：，身份证号：，民族：

　　现住址：

　　工作单位：联系方式：

　　女方：，身份证号：，民族：，

　　现住址：

　　工作单位：联系方式：

　　双方于登记结婚。因婚后感情破裂，经双方协商一致，对有关事项，达成如下协议：

　　一、女方与男方自愿离婚。

　　二、子女的抚养

　　1、双方于年月日婚内生育一女儿，姓名：，身份证号：离婚后女儿随女方生活，女儿现居住地为：由男方每月支付抚养费（包含但不限于生活费、教育费、医疗费等），抚养费数额约定为每月1002元人民币。男方收入增加时可再协商抚养费数额。抚养费在每月15号前付清，直到女儿年满18周岁。若女儿遇到特殊情况有大额支出，女方无力负担时，双方可协商解决。

　　双方认可以女方名义为女儿开设抚养费账户，男方按时足额支付抚养费至以下账户：

　　户名：

　　开户行：

　　账号：

　　三、男方探视权

　　1、女儿年满5周岁前，男方有权随时探望女儿，女方不得阻挠，并为男方探望提供方便。

　　2、女方至少满足男方每月固定探视一次：时间为每月的第一个周六，探望地点为女儿现居住地，探望时长不少于12个小时。女儿居住地变更时，女方应提前书面通知男方。女方无正当理由不得阻挠或拒绝。若有特殊情况，必须协商当月的另外一天满足男方探视。

　　3、女儿年满5岁后，男方每周可探望一次，探望时间为每周周六。每次探视时间不少于24小时，男方有权把孩子带回自己的住所居住，并按时送回女方，女方应积极配合。

　　4、女儿每年寒暑假应有一半时间与男方共同生活。

　　5、如临时或节假日的探望，可提前一天与女方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　6、若逢女儿生日，生日当天男方享有不少于6个小时的探望时间，地点为女儿现居住地或男方带出游玩，具体时间段由双方协商确定。

　　7、男方因工作、出国等原因不能按期探望时，女方应保障男方对女儿健康、学习、生活等各方面的知情权、监护权，女方每月至少一次在男方方便的情况下通过网络满足男方对女儿最基本的会面权利，固定时间为每月的第一个周六；若有特殊情况，女方应无条件通过微信向男方叙述女儿各方面情况，回答男方提出关于女儿情况的问题，并附近期照片一张。

　　8、无论女儿成长过程中心理如何变化，女方存在何种理由，都应积极协助男方实现最基本的探视权，保证男方每月不少于一次与女儿会面的权利。

　　9、男方手机号：微信号：，女方手机号：微信号：。关于探视、了解女儿的相关信息，女方都应在24小时内及时给予回复，不回复视为拒绝探望，双方认可以上两种通讯方式的信息为本人所发，认可作为证据使用。变更手机、微信号码应在变更前书面通知对方。

　　10、女方阻挠探视、违反以上条款，造成男方不能实现探视权的，女方除要继续满足男方探视权外，女方还应支付给男方单次单项20xx元人民币的补偿。若多次阻扰使男方超过三月不能探视女儿，视为女方自动放弃对女儿的直接抚养权，抚养权转归男方。

　　11、对于探视权受阻时，男方提起关于实现探视权的`救济产生的任何费用及损失均由女方承担。

　　四、夫妻共同财产分割：

　　1、双方婚前、婚后各自的财产及收入均归双方各自所有。因婚姻关系存续期间男方个人存款由女方保管，在合理负担双方及女儿的共同生活开支后，女方处保管的男方个人财产存款仍余万元。本协议签订后两日之内，女方将以上男方存款足额支付至男方账户。

　　开户名：开户行：

　　账号：

　　2、双方各自名下的其它私人财产（如首饰、衣服等）归各自所有。

　　3、双方婚姻关系存续期间对外无债权、无债务；若任何一方对外负有债务，应由该方自行承担。

　　五、其他约定

　　1、住房安排：双方各自解决住房问题。

　　六、特别声明

　　1、在女儿未满18周岁之前，女方不得单独决定女儿任何形式的出境、离境活动，包括旅游、华律网、移民等。特殊情况，需要男方书面同意。

　　2、女方需亲自携带女儿一起生活，不得交由女方父母以外的其他人抚养，否则视为女方自动放弃抚养权，抚养权转归男方。

　　七、本协议一式三份，男女双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。

　　本协议属于双方真实意思表示。以下无正文。

　　男方：女方：

　　年月日年月日

离婚协议书模版12

　　男方：_________

　　女方：_________

　　_______与_______于_______年_______月_______日认识、交往，于_______年_______月_______日登记结婚，结婚证号为_______字第_______号。婚后双方感情尚好，生有一子_______。因近一年来_______经常酗酒，整夜不归，不尽照顾家庭和儿子的义务。为此经常发生争吵，矛盾日益激化，夫妻感情受到极大伤害。双方都认为无法共同生活下去，协议离婚如下：

　　一、_______与_______自愿离婚。

　　二、儿子_______由_______抚养，_______每月支付抚养费_______元，至_______岁时止。

　　三、_______年_______月_______日双方共同购买的_______单元房，系夫妻共同财产，现归张__所有，_______一次性支付给_______人民币_______元。除此之外双方确认没有其他共同财产，各自名下财产归各自所有。

　　四、双方共同生活期间没有夫妻共同债务。如有债务的'，系个人债务由欠债一方自行负责。

　　五、本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方：_________

　　女方：_________

　　_________年______月___日